Лечение ПОВГ
Сперва хотелось бы отметить, что радикальное излчение при ПОВГ возможно только после ХИРУРГИЧЕСКОГО лечения. Ношение бандажей, медикаментозная терапия, физиотерапия и лечебная физкультура принципиально могут улучшать состояние ПБС, уменьшение грыжевого дефекта, лучшему развитию мышечного каркаса, улучшению кровоснабжения, но не ведут к исезновению самой грыжи. Поэтому только оперативное лечение приводит к полной ликвидации заболевания. Однако, далеко не всем показано хирургическое лечение. Доказано, что развитию ПОВГ способствуют такие факторы, как выбор доступа и наличие ранних послеоперационных осложнений после первичной операции, возраст пациента, пол, сопутствующие хронические заболевания и обменные нарушения, адекватность физических нагрузок в период реабилитации. Таким образом, становится ясно, что вознкновению ПОВГ наиболее подвержены лица старшего возраста и пожилые, часто рожавшие женщины, люди с СД и авитаминозами, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, склонностью к развитию инфекционных процессов, т.е. недостаточностью иммунологической защиты, ожирение. Да, несомненно ущемленная грыжа любой локализации является абсолютным показанием к оперативному лечению. Что же касается плановых больных для ПОВГ хирурги придерживаются мнения, что только пациентам с 4 степенью операционного риска ( чрезвычайная по классификации Н.И. Малиновского, 1973 г. ) операция противопоказана. Это пациенты, у которых наблюдаются выраженные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, значительная недостаточность кровообращения, гипоксия миокарда, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, снижение показателей внешнего дыхания до 40% и менее. Отказ от оперативного лечения таких больных связан не только с анестезиологическими рисками, но и с большой вероятностью неудачного проведения лечения и возникновения рецидива, т.к. в условиях значительной гипоксии всех тканей организма замедляются регенаративные процессы, наиболее интенсивно идут процессы отторжения трансплантатов, увеличивается количество инфекционных осложнений. Всем остальным пациентам с неосложненными ПОВГ лечение проводится в плановом порядке не ранее, чем после полного прекращения воспалительных процессов в зоне первичной операции.
Принципиально при лечении ПОВГ используется таже тактика, что и при грыжах любой другой локализации: необходимо выбрать наиболее удобный и наименее травматичный оперативный доступ к грыжевым воротам, вскрыть грыжевой мешок, отделить при необходимости его содержимое от стенок; после этого содержимое вправляется, стенки мешка частично или полностью иссекаются, хирург выбирает наиболее адекватный способ пластики ПБС, зашивает и дренирует при необходимости послеоперационную рану. Естественно, наибольшие сложности и вопросы возникают касательно выбора метода пластики ПБС.
Методы пластики
Выбор метода пластики ПОВГ остается одним из самых остро обсуждаемых и сложных вопросов герниологии. Предложено несколько сотен методов пластики собственными тканями и синтетическими протезами, проводятся исследования по использования эндовидеохирургической техники в лечении данного вида грыж, разрабаываются аппараты, спостобствующие постепенному сближению стенок грыжевого дефекта и т.о. уменьшению натяжения. Однако единого алгоритма нет.
Принципиально можно выделить два больших направления: пластику собственными тканями и с использование синтетических протезов и те и другие имеют ряд преимуществ и недостатоков, свои показания и противопоказания. Выделим основные, ключевые моменты, касательно которых возникает наименьшее число споров.
Во-первых, по результатам многочисленных исследований и накопленного опыта пришли к выводу, что аутопластические методы лучше всего применять у пациентов с малыми и средними грыжами, когда в результате сопоставления краев не возникает значительного натяжения, а сшиваемые ткани прочны и надежны, т.е. отсутствуют признаки их морфоунцкиональной недостаточности. Т.е. при небольших объемах грыж, малом диаметре грыжевых ворот, когда ткани легко сопоставимы – методом выбора является пластика собствнными тканями. При этом, наиболее оптимальными методами являются фасицально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластики ( способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо и другие), т.к. они обеспечивает минимальную деформацию ПБС, при максимально прочности и надежности. Не стоит также забывать, что при малых и средних грыжах в п/о периоде внутрибрюшное давление увеличивается незначительно, т.е. наложенные швы не испытывают очень интенсивных нагрузок при условии, что пациент соблюдает рекомендации про реабилитации. Соответственно, у данной группы больных рецидивы встречаются крайне редко, (по данным разных авторов 0-5%) и связаны они, как правило, с инфицированием операционной раны или недостаточно умелой техникой хирурга.
Совсем другая ситуация при наличии обширных или гигантских ПОВГ. В таких случаях становится очевидным, что свести края дефекта без значительного натяжения невозможно, а следовательно возникает необходимость применения трасплантата. Но тут возникает ряд проблем, связанных со свойствами трансплантата. Он должен быть достаточно прочным, чтобы выдерживать нагрузки, испытываемые ПБС, особенно в п/о периоде, когда в свзи с возвращение части орагнов в брюшную полость в ней иногда значительно увеличивается давление. Но не только прочность требуется от трансплантата. Он должен быть биологически инернтным – т.е. не вызывать дополнительных воспалительных процессов и отторжения. Быть устойчивым к инфекции, давать возможность регенирериующим тканям постепенно себя замещать. Не перемещаться в течением времени, не изменять своих физико-химических свойств и состава в условиях живого организма если речь идет о синтетическом материале. И тут очевидно, опять же, возникает два выхода – применение ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантация предполагает под собой забор тканей у самого пациента, отдаленных от места вмешательства. Это ,например, использование широкой фасции бедра. Очевидны преимущества этой методики – такой трасплантат биологически и иммунологически инертен и достаточно надежен. Но недостатки также имеются. Во-первых, забор даже части широкой фасции бедра – достаточно травматичная операция, и пытаясь справиться с одной проблемой, мы таким образом можем создать пациенту другую. Во-вторых, после пересадки фасция полностью пересает кровоснобжаться. От такого с какой интенсивностью будет протекать неоангиогенез зависит успешность операции. Если в течении длительного времени будет сохраняться ишемия трансплантата – пересаженная фасция некротизируются, ПБС вновь станет непрочной, что в конечном итоге приведет к рецидиву грыжи. В-третьих, не смотря не то, что пересаживается собственная ткань, в месте пересадки возникает воспаление с некоторыми элементами отторжения, которые обусловлены, в первую очередь реакицей иммунитета на перемещение собственной ткани в анатомически новое место. Все эти проблемы являются важными еще и потому, что с изобретением полимерных материалов принципиальная необходимость использовать собственные ткани отпала. Тем не менее, некоторые виды аутогенных трансплантатов достаточно широко используются. Это, в первую очередь, участки кожи. Успешность её использования обусловлена тем, что она не имеет тех принципиальных недостатоков, упоминаемых выше. Забор даже большого участка кожного лоскута редко вызывает серьезные проблемы в послеоперационном периоде, а методика его обработки, с тщательным удалением эпидермиса и подкожно-жировой клетчатки сводит к минимуму воспалительные реакции.
Что касается аллопластики, то у неё, как и у многих методов в хирургии, были свои взлеты и падения, пики бешенной популярности и критики, вплоть до отрицания. Началось всё с пименения металлических и целлоидных сеток. Но вскоре стало ясно, что при их использовании слишком часто возникает нагноение, фрагментация пластины, травматизация окружающих тканей, миграция трансплантата. От этих материалов отказались. В дальнейшем были попытки использовать серебряные, резиновые, каучуковые, золотые, алюминевые, медные сетки, также не увенчавшиеся успехом. Новое дыхание получило это направление после Второй мировой войны, в связи с активным развитием индустрии полимеров. Такие материалы как полиэтилен, полипропилен, фторполимеры, мерсилен, полиэстер были эластичны, выдерживали большие нагрузки, биолгоически инертны. Всё это позволило активно их использовать в лечении обширных и гигантских ПОВГ. Но возник новый ряд проблем и вопросов. Несмотря на несомненные достоинства материалов послеоперационные осложнения всё равно развивались у 12-18% больных по данным разных авторов. Стало понятно, что от техники внедрения трансплантата, его расположения в ПБС зависит развитие таких видов осложнений как серомы, инфильтраты, нагноения, кисты и гематомы, развитие спаечной болезни.
Выделяют 4 основных вида расположения синтетического протеза:
- синтетический протез фиксируется над мышечно-апоневротическим слоем “on-lay”
- протез расположен под мышечно-апоневротическим слоем “sub-lay” (важным является отграничение экспланта от органов брюшной полости с помощью париетальной брюшины или участка большого сальника, т.к. это является профилактикой образования послеоперационной спаечной болезни, псведоксит брюшной стенки, кишечных свищей и т.д.)
- межмышечное расположение импланта, является модификацией предыдущего метода имеет ряд недостатков, о которых будет сказано ниже. Вариантом методики «sublay» является межмышечное расположение имплантата. Недостатками этого способа являются: массивная травматизация тканей брюшной стенки; высокий риск образования жидкостных скоплений в области эксплантата; длительные болевые ощущения после операции; риск развития грыжевых дефектов по спигелевой и дугласовой линиях; риск повреждения a.a. epigastrica superior et inferior c развитием атрофии прямых мышц и последующим их рубцеванием [5, 6, 15].