симптоматическое лечение кардиалгии, нарушений ритма;
физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура;
психотерапия (беседа!), санаторно-курортное лечение.
Медикаментозная терапия
Седативные препараты: корень валерианы (10 г на 200 мл воды на сутки, принимать по ј стакана 4 раза в день в течение 3-4 месяцев), валокордин, корвалол, кротинекс, пустырник.
Транквилизаторы (уменьшение невроза, страха, тревоги, снижение частоты симпато-адреналовых кризов): диазепам (по 2,5-5,0 мг (0,5-1 таблетка) 2-4 раза в день, элениум, феназепам, нозепам и др.
Антидепрессанты (восстановление работы лимбической системы, в основном, при астенодепрессивном синдроме): амитриптилин (50-75 мг/сутки), ксанакс (0,25-0,50 мг 3 раза вдень), терапен (20-40 мг/сутки).
Ноотропные средства: пирацетам (0,4 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев), дезам (циннаризин + пирацетам, по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц).
Цереброангиокорректоры (уменьшение дистонии сосудов ЦНС): кавинтон (5-10 мг 3 раза в день 2 месяца), стугерон (25-50 мг 3 раза в день 2 месяца).
Вегетативные корректоры (устранение дисфункции ЦНС, снижение возбудимости гипоталамуса, симпатических структур): белоид, белоспон, белотоминал.
Адреномиметики (β) – при тахикардии 120 и выше при ортостатической пробе, повышении АД, частых симпато-адреналовых кризах, выраженной кардиалгии на фоне тахикардии, снижении толерантности к физическим нагрузкам при ВЭП: анаприлин 40-120 мг/сут 1-2 месяца, атенолол, метопролол, тразигор, конкор (бисопролол). Кардиоселективные – при кардиальной форме, неселективные – при гипертензии.
Адаптогены: элеутерококк, женьшень, заманиха, китайский лимонник. При низком давлении: пантокрин 1 мл в/м №10, фетанол.
––––«»–«»––––
Симптоматические АГ – такие АГ, которые имеют установленную причину.
I. Почечные АГ (12-15%):
врожденные аномалии почек и их сосудов;
приобретенные заболевания почек и мочевыводящих путей;
приобретенные поражения магистральных почечных сосудов;
и др.
II. Гемодинамические/кардиоваскулярные (до 2%):
атеросклероз аорты;
стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий;
коарктация аорты;
неспецифический аортоартериит;
недостаточность аортального клапана;
полная атриовентрикулярная блокада;
реологическая гипертензия;
застойная сердечная недостаточность;
гипертензии малого круга кровообращения.
III. Эндокринного генеза (2-3%):
феохромоцитома;
первичный гиперальдостеронизм;
болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
токсический зоб;
акромегалия;
идиопатическая гиперплазия коры надпочечников;
климактерическая гипертензия.
IV. Нейрогенные или АГ при заболеваниях ЦНС (0,6%):
гипоталамический синдром;
субарахноидальное кровоизлияние;
опухоли и кисты головного мозга;
травмы, абсцессы головного мозга;
менингиты и др.
V. АГ при экзогенных и эндогенных интоксикациях:
побочное действие лекарственных средств (НПВС, ГКС);
алкоголизм (10% АГ у молодых мужчин);
наркомания (кокаин);
свинец, таллий, кадмий (профессиональные);
поздний токсикоз беременных.
VI. АГ при сочетанных поражениях:
сочетанные паренхиматозные заболевания почек;
поражение паренхимы почки и ее артерий;
поражение почек и надпочечников;
и др.
Критерии синдрома злокачественной АГ (СЗГ):
стойкое повышение ДАД выше 130-140 мм рт. ст.;
гипертоническая энцефалопатия (выраженная головная боль с тошнотой и рвотой, частые гипертонические кризы с расстройством зрения, судорогами, нарушениями сознания);
тяжелые поражения глазного дня (III-IV степень по Кейсу-Вегенеру-Барнеру) в виде отека сетчатки, диска зрительного нерва, гемоплазморрагии, вплоть до амавроза;
повторные нарушения мозгового кровообращения;
частые приступы ОЛЖН;
быстрое формирование и прогрессирование почечной недостаточности.
Признаки, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ:
1) начало в возрасте до 30-35 и после 50-55 лет;
2) выявление СЗГ или АД стойко выше 180/110;
3) поражение органов-мишеней (ретинопатия степени 2 и выше, креатинин сыворотки более 0,15 ммоль/л, гипертрофия левого желудочка или кардиомегалия по данным Эхо-КГ);
4) некоторые отчетливые признаки вторичной АГ:
неспровоцированная гипокалиемия или выраженная гипокалиемия на фоне диуретической терапии (гиперальдостеронизм);
систолический шум в области грудного (коарктация) и брюшного (сужение почечных артерий) отделов аорты;
пароксизмы головной боли, сердцебиения, потливости, тремора (феохромоцитома);
наследственная предрасположенность к заболеваниям почек, эндокринных органов;
5) неэффективность комбинированной (трех- или даже четырехкомпонентной) антигипертензивной терапии.
Надпочечники:
корковый слой:
клубочковая зона – альдостерон;
пучковая зона – ГКС (кортизол, кортикостерон);
сетчатая зона – андрогены, эстрогены, прогестерон (мало);
мозговой слой – адреналин, норадреналин.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) – опухоль коркового слоя надпочечников. Характеризуется наличием аденомы, реже – карциномы, а также с двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон.
Основные клинические синдромы:
сердечно-сосудистый синдром:
постоянная АГ (100%): АД колеблется обычно от 150/90 до 180/100, но может достигать высоких цифр – 220-260/120-140 мм рт. ст.;
особенность этих гипертоний – стабильность и неуклонное нарастание, отсутствие реакции на обычные гипотензивные средства, кроме верошпирона (антагонист альдостерона);
гипертонические кризы, СЗГ развиваются редко;
дистрофические изменения в миокарде, аритмии у 60%;
и др.
нервно-мышечный синдром:
мышечная слабость (миастения), нередко пароксизмальная или волнообразная (приступы миастении могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, в ряде случаев они резко выражены и больные не в состоянии выполнять привычную работу и даже движения, чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи;
парестезии, боли в мышцах, судороги, параличи – эти симптомы часто возникают в ночные часы в области икроножных мышц, в кистях рук, в пальцах стопы;
синдром калийпенической нефропатии:
выраженная жажда и сухость во рту;
полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным;
развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции;
гипокалиемический СД с полидипсией и полиурией.
Калий сыворотки составляет менее 3,6 ммоль/л, а клиника начинается при его уровне ниже 2,7 ммоль/л, но гипокалиемия еще не говорит о том, что в тканях уровень калия снижен. Гиперкалийурия – более 50 ммоль/сут.
Классификация гиперальдостеронизма:
с низкой секрецией ренина (альдостерома, идиопатический, дексаметазон-подавляемый, вызванный эктопическими опухолями);
с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный);
другие варианты:
при болезни Иценко-Кушинга (первичный гипокортицизм);
при циррозе печени;
при гиповолемии (кровотечения, избыточный прием диуретиков, слабительных);
физиологический гиперальдостеронизм (беременность, лютеиновая фаза).
Диагностика:
диагностический скрининг;
исследование альдостерона, ренина в плазме в покое и после нагрузки;
топическая диагностика опухоли:
УЗИ;
сканирование с холестеролом, меченым йодом-131;
КТ;
ЯМР.
Лечение гиперальдостеронизма:
у 60-70% – экономная резекция надпочечников (75% выздоравливают);
или приходится принимать спиронолактон, триамтерен или амилорид.
Гиперкортицизм
Классификация гиперкортицизма:
1. Эндогенный:
1.1. Болезнь (80%) Иценко-Кушинга – гиперпродукция кортиколиберина, двухсторонняя диффузная гиперплазия коры надпочечников (особенно пучковой зоны), АКТГ повышен.
1.2. Синдром (20%) Иценко-Кушинга – опухоль коры надпочечников (кортикостерома либо двухсторонний аденоматоз коры надпочечников), АКТГ снижен.
1.3. АКТГ-эктопированный синдром – опухоль в бронхах, pancreas и т.д., секретирующая АКТГ.
2. Экзогенный:
длительное введение синтетических ГКС (ятрогенный синдром Иценко-Кушинга).
3. Функциональный гиперкортицизм:
пубертатно-юношеский диспитуитаризм (юношеский гипоталамический синдром);
гипоталамический синдром;
беременность;
ожирение;
СД;
алкоголизм;
заболевания печени.
Диагностика:
состояние гиперкортицизма;
уровень АКТГ в плазме, кортизола и 17-ОКС в плазме и моче;
нагрузочная проба с дексаметазоном (дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга);
топическая диагностика.
Болезнь, (синдром) Иценко-Кушинга:
округлое, лунообразное, багрово-красное лицо;
ожирение верхней половины туловища (плечевой пояс, грудь, живот), тогда как руки и ноги относительно тонкие;
гипергликемия;
кожные проявления – стрии, сухость кожи, множественные угри, дистрофия ногтевых фаланг;
гинекомастия;
острые стероидные язвы, полицитемия.
Лечение болезни Иценко-Кушинга:
хирургическое лечение:
операция выбора – двухстороннее удаление надпочечников;
послеоперационная летальность и тяжелые осложнения – 3-4%;
у 30% АГ сохраняется;
другие методы:
облучение рентгеновскими лучами области турецкого седла;
дистанционная гамма-терапия 40-50 Гр;
терапия пучком протонов (1 сеанс – 100 Гр);
имплантация радиоактивного золота, иттрия в гипофиз;