Предварительный диагноз
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Цель: необходимо исключить все случаи симптоматической гипертензии.
1. Исследование крови (клинический анализ; биохимические исследования: мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза крови, электролиты – калий, натрий, КЩР)
2. Исследование мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов)
3. ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, сердца
4. ЭХО – КГ
5. УЗИ органов брюшной полости и почек
6. Консультация невропатолога и окулиста.
1. Общий анализ крови (31.10.02.):
Гемоглобин – 147 г./л
Лейкоциты – 8.9*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
| 0 | 2 | 57 | 34 | 2 |
Вывод: Общий анализ крови без отклонений. Патологий не выявлено.
Общий анализ мочи: (5.11.02)
Количество 500 мл.
Удельный вес 1021
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1–2
Эритроциты единичные.
Соли – оксалаты +++
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Уменьшение суточного количества наблюдается при остром гломерулонефрите, недостаточности кровообращения (шок), сухоедении. Полиурия – у больных хроническим гломерулонефритом, пиелонефрите, кистозной почке, у больных сахарным диабетом при назначении мочегонной терапии.
Удельный вес в приделах нормы. Снижение может быть в случаях поражения почек с нарушением концентрационной способностей (хр. гломерулонефрит, нефроангиосклероз при приеме мочегонных препаратов). Повышение – выявляется при наличии в моче сахара, белка, хр. недостаточности кровообращения.
Кислотность увеличивается при обильном выделении анионов серной и фосфорной кислот, что отличается в процессе обмена белка с нарастанием его распада.
В норме белок в моче не определяется.
Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.
Общий анализ крови (6.11.02.):
Гемоглобин – 130 г./л
Лейкоциты – 8.7*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
| 0 | 2 | 57 | 34 | 2 |
Вывод: Общий анализ крови без отклонений. Такой анализ может быть в клинике данной нозологии.
2. Анализ мочи по Нечипоренко (31.10.02.):
Активные лейкоциты – нет.
Неактивные лейкоциты – 5,75*10 /л
Эритроциты – нет.
Цилиндры – нет.
Вывод: все показатели данного анализа в норме. Что свидетельствует об отсутствии патологии со стороны функции почек, говорящий в пользу эссенциальной гипертензии.
3. Анализ на мочевину (01.03.02.):
Мочевина – 6,2 мкмоль/л
Вывод: мочевина в пределах нормы, следовательно, выделительная функция почек не нарушена.
4. Биохимический анализ крови (31.11.02.):
Общий билирубин – 18.6 мкмоль/л
АЛТ – 0,13 мкмоль/л
АСТ – 0,31 мкмоль/л
Общий холестерин – 6,3 ммоль/л
В-липопротеиды – 4,6 г/л
Общий белок-65.9 г./л
Сахар крови – 4,6 ммоль/л
Вывод: Общий билирубин не повышен. Его повышении происходит при различных видах желтух и при действии некоторых лекарственных средств усиливающих гемолиз эритроцитов, вызывающих холестаз.
АЛТ и АСТ не изменены. Повышение АЛТ свидетельствует о заболеваниях печени, АСТ – при инфаркте миокарда; а также при приеме лекарственных средств, в том числе фуросемида. Снижение активности аминотрасфераз – при снижении содержании в организме витамина В6, при заболеваниях почек.
Общий холестерин в норме. Повышается содержание при ИБС, нефротическом синдроме, билиарном циррозе печени. Концентрация уменьшается при голодании, заболеваниях легких, анемиях, злокачественных новообразованиях.
В-липопротеиды не повышены. Концентрация увеличивается при ГБ, гепатите, циррозе печени, холецистите, ожирении и курении.
Фибриноген не изменен. Повышение концентрации: при пневмонии, гломерулонефрите, нефротическом синдроме, инфаркте миокарда, ревматизме. Снижение: при острой и хронической почечной недостаточности.
Общий белок в пределах нормы. Снижение: при голодании, недоедании воспалительных заболеваниях ЖКТ, процессах подавляющих биосинтез белка (при заболеваниях печени), при нефротическом синдроме. повышение: при потери жидкости, (диарея, рвота, непроходимость кишечника), при длительном приеме диуретиков.
Сахар крови в пределах нормы. Концентрация его увеличивается при сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях гипофиза и т.д. СнижениЕ при заболеваниях гипофиза, гипотиреозе и т.д.
Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови не проводился.
Картаэхо-доплерокардиографического исследования
За 4.11.02.
Левое предсердие – 45 мм. (Норма=40)
Конечный систолический размер – 37 мм. (в норме не превышает 40 мм) Конечный систолический объем – 56 мм. (в норме 56 см3)
Конечный диастолический размер – 55 (норма до 39 – 56 мм., небольшое увеличение – 56–60 мм., умеренное – 60–69, выраженное – больше 69 мм.) Конечный диастолический объем – 146 мм. (в норме – 139 см3)
Масса ЛЖ – 435 гр. (в норме у мужчин – меньше 200 гр.)
Митральный клапан неизменен. Створки неизменены. Подвижность нормальная. Подклапанных сращений нет. Кальциноз I степени.
Отверстие округлое. Площадь отверстия в норме.
Градиент давления в норме. Аорта на основании – 37 (норма), уплотнена.
ПП не увеличено. ПЖ – 20 (норма до 27 мм.).
Легочной клапан и трикуспидальный клапан не изменены.
Легочная артерия не увеличена. Створки не изменены. Открытие в норме.
Градиент давления в норме. Регургитация физиологическая.
Межжелудочковая перегородка – 15 мм. (Норма 7–10). Задняя стенка левого желудочка 14,7 мм. (Норма 7–10)
Заключение: по данным эхо-допплерокардиографического исследования можно сделать следующие выводы: наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка, что характерно для ГБ II–III стадии, небольшая дилатация правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке, вследствие высокого давления, а также небольшая митральная регургитация.
Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и боковой проекциях хорошо просматривается легочной рисунок, без явных патологических затенений и просветлений, корни легкого не расширены, синусы свободны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца аортальной конфигурации. Обнаруженные изменения на рентгенограмме говорят в пользу второй стадии ГБ (гипертрофия левого желудочка, талия сердца подчеркнута)
Консультация окулиста.
За 5.11.02.
Глазное дно: отек соска зрительного нерва. Артерии сужены, вены расширены извиты. SalusI–II. Сетчатка изменена. Ангиоритинопатия.
Из данного следует, сосуды большого круга кровообращения изменены (ГБ), что является характерным признаком для второй стадии ГБ.
Консультация невропатолога.
За 1.11.02.
Заключение: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Симптом рецидивирующих цефалгий, субкомпенсация. рекомендовано: глицин 100 мг. 3 раза в день 1 месяц. Витамины С, Е, РР в весенний период.
УЗИ брюшной полости.
9.11.02.
Печень, желчный пузырь, печеночные протоки не изменены. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктура однородна. Поджелудочная железа: диффузное изменение структуры. Кисты правой почки.
Клинический диагноз
Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методов исследования, а также жалобы больного, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов кровообращения. На это указывают такие симптомы как высокое АД, одышка при физической нагрузке, головокружение, головные боли, связанные с повышением АД.
При осмотре выявлено: пульс симметричный, ритмичен и соответствует ЧСС, частота ударов в минуту соответствует норме, АД 170 / 100 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1–1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно выявлено, что левая граница относительной тупости сердца смещена влево, талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Это говорит о том, что левые отделы сердца гипертрофированны. Аускультативно: первый и второй тоны приглушены, сокращение ритмичное.
Лабораторно не выявлено ни каких патологий. Но при инструментальном исследовании: эхо-допплерокардиографии, рентгенограмме грудной клетки, электрокардиограмме выявлены следующие изменения:
1. по данным эхо-допплерокардиографического исследования можно сделать следующие выводы: наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка, что характерно для ГБ II–III стадии, небольшая дилатация правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке, вследствие высокого давления, а также небольшая митральная регургитация.
2. на рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и боковой проекциях хорошо просматривается легочной рисунок, без явных патологических затенений и просветлений, корни легкого не расширены, синусы свободны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца аортальной конфигурации (гипертрофия левого желудочка, талия сердца подчеркнута). Правый желудочек и правое предсердие не увеличены в размере.
3. по данным ЭКГ: ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости указывают на наличие диффузных изменений структуры поджелудочной железы, что может указывать на нарушение кровообращения по большому кругу.
В заключение невропатолога: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Симптом рецидивирующих цефалгий, субкомпенсация.