Антагонисты
Цель назначения антагонистов заключается в устранении брадикардии, нормализации артериального давления, восстановлении сознания. Используют функциональные антагонисты клонидина: налоксон, атропин, метоклопрамид. Налоксон назначают с диагностической целью при любых отравлениях, проявляющихся угнетением дыхания, ЦНС, узкими зрачками. Если произошло отравление морфином или препаратом его группы, то внутривенное ведение 0,1 мг/кг налоксона приведет к устранению всех названных симптомов. При отсутствии такого эффекта следует думать об отравлении другим веществом центрального действия. При отравлении клонидином налоксон оказывает небольшой эффект, связанный с устранением влияния эндогенных эндорфинов. По мнению И.В. Марковой и соавт. [2], целесообразно после внутривенного болюсного введения налоксона в дозе 0,1 мг/кг поддерживать его уровень в крови путем продленной инфузии со скоростью 5 мкг/кг в минуту. Атропин — М-холинолитик, который ликвидирует кардиодепрессивный эффект клонидина, но никак не устраняет центральный депримирующий эффект яда. Таким образом, активация гемодинамики не сопровождается «пробуждением» больных. Возможно болюсное внутривенное введение атропина в дозе 0,01–0,03 мг/кг до 6–8 раз в сутки. Однако кратковременность его действия диктует необходимость постоянной инфузии со скоростью 0,1–0,3 мкг/кг в минуту. Введение метоклопрамида (церукал) устраняет депримирующее действие яда и увеличивает показатели гемодинамики. Препарат вводят внутривенно болюсно в дозе 0,5 мг/кг, а затем по 0,25 мг/кг в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1–2 мл/мин. Следует помнить о потенциальных побочных эффектах метоклопрамида в виде экстрапирамидных нарушений.
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия проводится теплыми глюкозо-солевыми растворами в суточном объеме 50–100 мл/кг. С учетом рН клонидина (8,2) целесообразно добавить в инфузионные среды аскорбиновую кислоту в дозе 10 мг/кг.
Симптоматическим средством при отравлении клонидином является допмин, доза которого зависит от состояния гемодинамики. Одним из лечебных мероприятий является согревание ребенка. Учитывая высокий объем распределения препарата, экстракорпоральные методы детоксикации не являются эффективными при лечении отравлений клонидином. Мониторинг в токсикогенную фазу отравления включает контроль состояния дыхания, гемодинамики, уровня сознания, объема диуреза. С учетом длительного выведения клонидина наблюдение за ребенком продолжают в течение 24 часов после восстановления адекватного дыхания и гемодинамики. Соматогенная фаза протекает без особенностей. Профилактикой возможных в последующем когнитивных нарушений является раннее восстановление нормального уровня сознания в токсикогенной фазе.
Антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, тизерцин, доксепин)
Механизм токсического действия
В основе действия антидепрессантов лежит блокада обратного захвата норадреналина, серотонина и частично дофамина. Основные токсические эффекты обусловлены антихолинергическим действием за счет блокады центральных М-холинореактивных систем; мембранотоксическим эффектом на клетки миокарда и печени; прямым токсическим действием на проводящую систему сердца; при короткой экспозиции — адренопозитивной активностью, при длительной экспозиции — a-адреноблокирующим действием. Потенциально опасными дозами для детей считают 10–20 мг/кг. По данным Всемирной ассоциации токсикологических центров, острые отравления антидепрессантами являются наиболее опасными, формируют высокую летальность, которая достигает 26 % от общего числа всех отравлений [2].
Клиническая картина отравления
Характерны три основных симптомокомплекса: центральные нарушения (антихолинергический синдром); нарушение функции сердечно-сосудистой системы (гипотензивные и гипертензивные реакции, аритмии, блокады); судорожный синдром по типу эпилептических припадков. Симптомы отравления возникают через 2–3 часа после приема антидепрессантов.
Ранним и доминирующим на всем протяжении интоксикации является антихолинергический синдром, который включает в себя нарушения сознания вплоть до комы, сухость кожи и слизистых, мидриаз, тахикардию, отсутствие перистальтики кишечника, задержку мочеотделения. Часто регистрируются миоклонусы стоп. Развиваются психовегетативные и психовестибулярные расстройства («рушатся» стены, «переворачивается» кровать), метаморфопсии (нарушение схемы тела). Нарушение функции сердечно-сосудистой системы проявляется нарушением проводимости миокарда, развитием аритмий, гипертензией (в ранней фазе отравления, в первые 8 часов) и гипотензией (в поздней фазе отравления, спустя 9–12 часов). Судорожный синдром может проявляться развитием единичных и серийных приступов. Крайне опасным и прогностически неблагоприятным считается сочетание антихолинергического и судорожного синдромов, даже при отсутствии нарушений ритма сердца. Такое сочетание приводит к нарушению терморегуляции и является основой для гипертермии, результатом которой являются повреждение мозга, рабдомиолиз, почечная недостаточность и смерть.
Дифференциальную диагностику проводят с отравлениями атропиноподобными препаратами, амфетаминами, фенотиазинами, а также лактат-ацидозом.
Лечение отравлений антидепрессантами
Стабилизация состояния больного
Осуществляется путем обеспечения адекватного дыхания, купирования судорожного синдрома, нормализации гемодинамики, борьбы с гипертермией и аритмией. Во многом этого достигают благодаря применению антагонистов.
Удаление невсосавшегося яда
Производится с помощью зондового промывания желудка, по окончании которого проводят энтеросорбцию и назначают слабительные.
Антагонисты
При антихолинергическом синдроме препаратом выбора является аминостигмин, который вводят внутривенно медленно из расчета 0,01–0,02 мг/кг в 5% растворе глюкозы. Обычно эффект развивается через 2–5 минут. Повторные введения в той же дозе возможны через 15–20 минут. Но в случае если комплекс QRS превышает 0,12 с, аминостигмин вводить нельзя, так как его назначение может спровоцировать развитие фибрилляции и остановку сердца. В такой ситуации используют специфический антагонист — натрия гидрокарбонат, вызывающий алкалоз, при котором антидепрессанты связываются с белками крови и в меньшей степени проникают в ткани. Вводят препарат внутривенно медленно из расчета 1–2 мэкв/кг (100 мл 3% раствора NaHCO3 содержат 49,3 мэкв натрия). Повторные введения возможны каждые 15 минут до тех пор, пока рН мочи не достигнет уровня 7,45–7,55. Функциональным антагонистом антидепрессантов является рибоксин (20 мг/кг), который увеличивает как безопасность применения аминистигмина при широком комплексе QRS, так и длительность его действия. При развитии судорожного синдрома назначают диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) в дозе 0,2–0,5 мг/кг, при необходимости комбинируя его с оксибутиратом натрия, который вводят в дозе 100–150 мг/кг. При отсутствии эффекта показаны введение миорелаксантов и перевод больного на управляемую искусственную вентиляцию легких. В случае выраженной артериальной гипотензии внутривенно вводят дофамин из расчета 10–15 мкг/кг в минуту или норадреналин в дозе 0,1–0,4 мкг/кг в минуту, проводят инфузионную терапию изотоническими глюкозо-солевыми растворами.
Для предупреждения пневмонии на фоне застойных явлений в легких и гиповентиляции полезно раннее назначение антибиотиков. Высокое накопление антидепрессантов в ткани мозга, печени, миокарда объясняет малую эффективность форсированного диуреза и гемодиализа. В то же время гемосорбция с использованием современных делигандизирующих сорбентов типа ГСГД позволяет эффективно удалять белок-связанные токсины, к которым относятся антидепрессанты. Мониторинг в токсикогенную фазу отравления включает контроль состояния гемодинамики с обязательным электрокардиографическим исследованием, уровня сознания, кислотно-основного состояния. В соматогенную фазу проводят лечение осложнений: пневмонии, токсической астении, когнитивных нарушений.
Нейролептики (аминазин, тизерцин)
Механизм токсического действия
Препараты оказывают адренолитическое, симпатолитическое, холинолитическое, антисеротониновое и в меньшей степени антигистаминовое действие, поэтому блокируют проведение импульсов в восходящей блуждающей системе. К тому же эти вещества способны подавлять энергетический обмен в тканях, угнетая ферменты дыхательной цепи. Такое многогранное воздействие на медиаторные системы проявляется нарушением работы многих функциональных систем организма. При отравлениях средней степени тяжести регистрируется антихолинергический синдром, при дальнейшем развитии интоксикации формируется a-адренолитический синдром, который переходит в экзотоксический шок. Токсическими для детей считаются дозы аминазина порядка 1 мг/кг, смертельными — 15 мг/кг.
Клиническая картина отравления
Обычно отравление развивается лишь через 6 часов, а иногда и через 30 часов после приема таблеток. В случаях поступления очень больших доз возможно более быстрое начало токсикогенной фазы. Поскольку аминазин и его аналоги обладают местнораздражающим действием, характерно появление в начале отравления чувства тяжести в подложечной области, тошноты и рвоты. В дальнейшем рвотный рефлекс подавляется и вызвать рвоту не удается даже специальными средствами.
При отравлении легкой степени основными симптомами являются апатия и вялость ребенка. Тонус скелетной мускулатуры снижен, походка нарушена. Через некоторое время могут возникать беспокойство, плаксивость, появляется реакция возбуждения на громкие звуки, свет, прикосновение. В дальнейшем наблюдается длительный сон. Характерна сухость слизистых оболочек и кожи.