Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,ночных мочеиспусканий нет. Моча темная.Отеков нет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет.Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьбезболезненный.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосянойпокров распределен равномерно.Щитовидная железа не пальпируется,глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий втелосложении и отложении жира нет.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезниадекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков наконвергенцию иаккомодацию соответствующая.Сухожильные рефлексыживые, патологическихрефлексов,клонусовнет.Менингеальныесимптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительностьсохранена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больногодиспепсического (снижение аппетита,тяжесстьв правом подреберье,тошнота),астенического(слабость,утомляемость)синдромов позволяет заподозритькишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о еегенерализованном характере.
Потемнение мочи (холурия),светлый кал(ахолия) и иктеричность склер и слизистых говорито нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызванопоражением печени (гепатит).
В эпидемиологическом анамнезе данных о контакте сбольными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях не выявлено.
Таким образом, на основании данных анамнеза и объективногообследования можно предположить у пациента вирусный гепатит,однако не вполне ясно, какой именно (А или В).
ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующиеисследования:
- общий анализ мочи+сахар
- общий анализ крови+сахар
- биохимический анализ крови
-моча на желчные пигменты
-кал на стеркобилин
- серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаруженияспецифических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.
-УЗИ печени
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Режим постельный.
Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и неиспользуются, наиболее реальной формой врачебной помощи являетсярациональная коррекция общих и частных повреждений в организме,тоесть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.
С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).
Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использоватьщелочные минеральные воды.При необходимости назначают внутривеннофизиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).
В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационнуютерапию.
Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики,транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты такжене должны назначаться, так как их выведение печеночными клеткаминарушено.
Патогенетическая терапия.
1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).
Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшенияее антитоксической функции.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Применяется при обезвоживании организма, используется также вкачестве дезинтоксикационного средства.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
Симптоматическая терапия.
При повышении температуры до 38 градусов Цельсия применяетсялитическая смесь (анальгин + димедрол). Анальгин (Analginum)обладает выраженным жаропонижающим действием, снимает болевыеощущения. Димедрол (Dimedrolum) обладает десенсибилизирующим,седативным и легким снотворным действием.
Rp.: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Исследование мочи
Цвет насыщенно желтый
Реакция кислая
Удельный вес - мало мочи
Мутная
Белок - 0,66 г/л
Сахар - отрицательно
Ацетон - слабо положительно
Желчные пигменты - отрицательно
Уробилин - резко положительно
Эпителиальные клетки плоские - много
Лейкоциты - 6-10-12 в поле зрения
Слизь - много
Заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов.
2. Биохимический анализ крови от 6.11.10
Билирубин общий – 450 мкмоль/л
прямой – 312 мкмоль/л
АЛТ - 4,6 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,88 мл
Тимоловая проба - 5 ед.
Биохимический анализ крови от10.11.10
Билирубин общий –305 мкмоль/л
прямой –208 мкмоль/л
АЛТ - 4,6 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,88 мл
Тимоловая проба - 5 ед.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловаяпроба - верхняя граница нормы.
3. Исследование крови на антигены
Заключение: обнаружен HBsAg.
4. Кровь на реакцию Вассермана
Заключение: отрицательно.
5. Общий анализ крови от 10.12.10
Эритроциты - 4,32 Т/л
Гемоглобин - 133 г/л
Цветовой показатель - 0,8
Лейкоциты - 7,4 Г/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 49%
Лимфоциты - 39%
Моноциты - 5%
СОЭ - 3 мм/час
Заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз.
6. Биохимический анализ крови от 12.12.10
Билирубин общий - 64,6 мкмоль/л
прямой - 50,2 мкмоль/л
АЛТ - 6,7 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,68 мл
Тимоловая проба - 18 ед.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышениезначения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы.
Исследование кала на яйца глистов
Серологическое исследование от 24.11.10
Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (+) положительный
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации).С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту, тошноту. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. При объективном обследовании у него выявлены телеангиоэктазии и пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.