Постоперационный астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса. Поэтому к использованию трансплантатов роговицы донора меньшего диаметра (на 0,1-0,2 мм по Ю.Б. Слонимскому, 1992) прибегали редко, так как основной целью операции являлось устранение, либо снижение степени послеоперационного астигматизма, который, в отличие от миопии, трудно поддается последующей очковой коррекции.
Пациенты и методы. Общее количество пациентов, перенесших СКП, составило - 81 пациента (108 глаз). Пациенты были разделены на две группы. Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой стадии (II-III). А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа). У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой и далекозашедшей стадии(III - IV). В таблице 2 представлены предоперационные рефракционные характеристики пациентов обоих групп.
Таблица 2. Показатели рефракции пациентов 2 и 3 группы до операции
Показатель Среднее значение рефракции пациентов 2 группы до операции - 39 человека (54 глаза Среднее значение показателей рефракции пациентов 3 группы до операции - 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p
Некорригированная острота зрения 0,044 +0,003 0,029+0,003 p < 0,001
Сферический миопический компонент рефракции /дптр/ 8,27+0,78 9,42+0,81 p < 0,05
Величина миопического астигматизма / дптр / 2,69+0,19 3,16+0,44 p < 0,01
Наилучшая корригированная острота зрения 0,17+0,023 0,144+0,012 p > 0,001
Результаты и обсуждение
В обеих группах срок после операции варьировал от 2 до 10 лет. Показатели рефракции после операции у пациентов обоих групп изложены в таблице 3
Таблица 3. Показатели рефракции у пациентов 2 и 3 групп в отдаленные сроки (2-10 лет) после операции СКП
Показатель Среднее значение у пациентов 2 группы (“традиционная”СКП) 39 человека (54 глаза) Среднее значение у пациентов 3 группы (СКП+ИКК) 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p
Некорригированная острота зрения 0,095 +0,005 0,463 +0,024 p <0,001
Сферический компонент рефракции /дптр/ 5,2+0,71 0,916+0,09 p <0,001
Величина астигматизма / дптр / 4,016+0,18 2,36+0,13 p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения 0,469+0,024 0,78+0,018 p <0,001
Острота зрения без коррекции и наилучшая корригированная острота зрения у пациентов 3 группы значительно превышали таковые у пациентов 2 группы. Величина астигматизма в постоперационном периоде у пациентов 2 группы вдвое превышала степень астигматизма у пациентов 3 группы. Степень миопии у пациентов 2 группы заметно превосходила таковую у пациентов 3 группы.
Заключение: Предложенная методика сквозной кератопластики в сочетании с интраоперационной корнеокомпрессией (ИКК) позволила максимально локализовать и наиболее полно иссечь зону патологически измененной роговицы, что привело к лучшим рефракционным результатам: более высокой остроте зрения и значительно меньшей степени астигматизма по сравнению с результатами центральной СКП по Троутману.
1.3 Четвертая группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).
24 пациентам /28глаз/, после СКП, с целью коррекции постоперационной аметропии произведена интрастромальная фотокератоабляция (ИФК), которая является модификацией методики ЛАСИК, проводимой на трансплантате. Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. Кроме того, астигматизм после СКП представляет собой или простой астигматизм высокой степени или смешанный астигматизм с малой сферой. В этих случаях применить стандартный алгоритм абляции не представляется возможным, поэтому нами применяется методика биторической кератоабляции. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции приведены в таблице 5.
Таблица 4. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции ИФК на трансплантате
Характеристика Средний показатель Критерий вероятности, p
До операции После операции
Некорригированная острота зрения 0,07+ 0,06 0,67 + 0,05 p <0,001
Наилучшая корригированная острота зрения 0,64+ 0,05 0,87 + 0,07 p <0,001
Сферический миопический компонент рефракции / дптр / 4,74+0,83 1,05 + 0,17 p <0,001
Сферический гиперметропический компонент рефракции / дптр / 6,37+1,62 1,0 + 0,23 p <0,05
Величина миопического астигматизма / дптр / 4,17 + 0,51 2,02+ 0,23 p <0,05
Величина гиперметропического астигматизма / дптр / 5,0 + 0,7 ------------ -----------
Толщина роговицы, / mn / 578 +10,2 499,6 + 8,42 p <0,05
Результаты и обсуждение.
Острота зрения без коррекции возросла у всех пациентов, и составила в среднем 0,67 +0,05. Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с 0,64+ 0,05 до 0,87 + 0,07.Степень астигматизма уменьшилась ровно в 2 раза. Прогрессирование кератоконуса не наблюдалось. Средний срок наблюдения 24,3+1,57 мес. Максимальный срок наблюдения - 3 года 6 месяцев.
Заключение. Применение разработанной методики ИФК позволило получить более стабильные и эффективные результаты. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60%. Рефракционные результаты и пахиметрия остаются стабильными в течение 24,3+1,57 мес.
1.3 Пятая группа - пациенты с острым кератоконусом Всего наблюдали 11 пациентов с острым кератоконусом (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса (см. таблицу №6).
Таблица 5. Сроки реабилитации у различных групп пациентов с острым кератоконусом
Метод лечения Количество пациентов Количество глаз Сроки реаби-литации после проведенного лечения
1. Без лечения 3 3 3 месяца
2. Бандажное укрепление + введение в переднюю камеру аутоплазмы 3 3 1 - 1,5 месяца
3. ЛЭАЦКТ 5 5 2-3 недели
1) У пациентов с острым кератоконусом, не получивших хирургического лечения процесс восстановления прозрачности роговицы занял примерно 3 месяца. В итоге в центральной оптической зоне образовался грубый рубец, значительно снижавший остроту зрения.
2) Трем пациентам (на 3-х глазах) была проведена операция бандажного укрепления роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы по А.А. Каспарову (1979). Для бандажного укрепления роговицы использовали корнеосклеральный трансплантат, который фиксировали по горизонтальному и вертикальному меридианам 4 узловыми эписклеральными швами (капрон, 7/00) с таким расчетом, чтобы при их завязывании трансплантат производил давление на эктазированную роговицу. Перед завязыванием эписклеральных швов производили парацентез роговицы и через образовавшийся разрез вводили 0,2-0,3 мл аутоплазмы крови, взятой непосредственно перед операцией. Корнеосклеральный трансплантат сохраняли на глазу 8-14 дней, после чего швы снимали. В течении 1- 1,5 месяцев происходило постепенное уменьшение отека, резорбция помутнения роговицы, уменьшение толщины среза в зоне поражения.
3)У пяти пациентов (5 глаз) для лечения острого кератоконуса мы, совместно с Каспаровой Евг. А. (2000), разработали и успешно применили метод интракамеральной локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ). Специально приготовленную аутоплазму крови в смеси эндогенным индуктором интерферона Полуданом через парацентез вводили в переднюю камеру глаза пациента с острым кератоконусом. После операции пациент в течение 1 часа лежал вниз лицом. В течение 2-3 недели у пациентов возникало заметное улучшение в состоянии роговицы, выражавшееся в исчезновении болевого синдрома и явлений иридоциклита, уменьшении отека роговицы, сокращении его зоны от тотального до центрально расположенного помутнения, радиусом 3-5 мм, восстановления прозрачности роговицы и улучшении остроты зрения. Острота зрения улучшилась на 0,05 - 0,2. Сквозная кератопластика проводилась через 3-6 месяцев после ЛЭЦКТ. Редукция размеров зоны острого кератоконуса, возникшая после проведения ЛЭЦКТ, позволила проводить сквозную кератопластику значительно меньшим диаметром. У всех пациентов отмечено прозрачное приживление трансплантата. Метод защищен патентом РФ.
Заключение
Таким образом, предложенный метод локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ) позволил уменьшить явления острой водянки роговицы, укрепить роговицу, восстановить ее прозрачность на большей ее площади в кратчайшие сроки - 2-3 недели. Кроме того, описанный метод позволил перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.
5. Современная классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А.
В заключении мы бы хотели представить собственную новую рабочую классификацию кератоконуса, созданную на основе нашего клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.