При кандидозных стоматитах у детей больных ОЛЛ показано применение производных имидозола — кетаканазол 200 мг (1 таблетка) в сутки детям с массой более 15 кг, через 2–3 дня лечения состояние СОПР нормализуется.
Для профилактики химиотерапевтических стоматитов при проведении высокодозированной химиотерапии важно контролировать скорость выведения препарата из организма, проводить рациональную антидотную коррекцию (при введении метотрексата — лейковарином) и контролировать кислотность мочи (при снижении PH мочи ниже 7,5 необходимо введение содовых растворов для ощелачивания организма).
Местное лечение химиотерапевтического мукозита: рекомендации по гигиене полости рта и рациональному питанию; антисептическая обработка полости рта (димексид, отвары трав, мирамистин, уснинат натрия и т. д.); эпителизирующие средства (масло цитраля, каротолин, масленые растворы витаминов А, Е, цигерол и др.).
Профилактика стоматологических заболеваний полости рта (все вышеперечисленные нозологические формы) у данной категории больных имеет целый ряд особенностей. В острый период заболевания при тяжелых формах выраженных изменениях в полости рта при наличии некротических процессов профилактические мероприятия обязательны Они направлены, прежде всего, на снижение риска активизации патогенности собственной микрофлоры полости рта что может значительно усугубить течение основного заболевания В то же время все профилактические мероприятия должны быть крайне щадящими Гигиена полости рта в острый период может сводиться к протиранию зубов с помощью марлевой салфетки смоченной антисептическим раствором хлоргексидин антисептическими полосканиями Возможно использование мягких зубных щеток с небольшой рабочей частью традиционной синтетической щетиной или силиконовыми выступами Следует учитывать, что при [Tr]<501012/л показано протирание и полоскание; при [Tr]>50×1012/л — чистка мягкой щеткой методом Рейте или Чартера. Проведение профессиональной гигиены возможно только после консультации с гематологом, на фоне превентивной антибиотикотерапии и при [Tr]>501012/л.
При гемофилии возможен риск кровотечения как при проведении домашней гигиены так и при проведении профессиональной. Поэтому домашняя чистка зубов должна быть щадящей и тщательной а профессиональная может проводиться при уровне в крови фактора VIII 40 % и только после консультации с гематологом
Применение флоссов, электрических щеток в острый период противопоказано В стадии ремиссии данная категория детей особо нуждается в индивидуальных программах профилактики включающей обучение гигиене полости рта особенности гигиены в острый период заболевания и период ремиссии как самих детей, так и их родителей
Исключительно важное значение в работе врача-стоматолога с этой группой больных детей отводится ранней первичной профилактике кариеса зубов и заболеваний периодонта. Как можно раньше родителей и детей необходимо мотивировать и обучать методам ухода за полостью рта, контролировать качество гигиены полости рта. Индивидуально подбирать средства и методы домашней гигиены с учетом течения основного заболевания и проявлений в полости рта. Следует дать рекомендации по рациональному питанию и эндогенной профилактике кариеса (фторированная соль, 2 раза в год препараты кальция в сочетании с поливитаминами, минеральная фторсодержащая вода и т. д.). Важно проводить экзогенные методы профилактики кариеса 4–6 раз в год (фторсодержащие гели, лаки, растворы), герметики и т. д.
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)
Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:
• хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
• плазмоцитома;
• лимфогранулематоз (ЛГМ).
Хронический лимфолейкоз
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• составляет 30% от всех лейкозов;
• заболеваемость: 3-35 на 100000;
• 20/100000 в возрасте старше 60 лет;
• М : Ж = 2 : 1;
• В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.
В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.
Стадия ХЛЛ Клинические проявления Продолжительность жизни
0 Т-лимфоцитоз > 150 мес.
1 Лимфоцитоз и ЛАП 100 мес.
2 Сплено- или гепатомегалия 71 мес.
3 Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33% 19 мес.
4 Тромбоцитопения 19 мес.
Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.
Тени Гумпрехта:
• характерный лабораторный признак ХЛЛ;
• представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;
• их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);
• в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);
• имеют диагностическое значение на ранних этапах.
Дифференциальная диагностика:
• проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин – это пентамер IgM), плазмоцитома;
• решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.
Осложнения:
• повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа – нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;
• при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани – ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры – гангрена;
• частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;
• плеврит (парапневмонический, туберкулезный);
• туберкулез (вследствие иммунодефицита);
• лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока – хилоторакс;
• генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);
• в терминальной стадии – саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);
• при инфильтрации паренхимы почек – ХПН;
• синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.
ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ
• первоначальная цитостатическая терапия:
при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день – индукция клинической компенсации;
при умеренном лейкоцитозе и выраженной ЛАП: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз в сутки; прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз в день 10 дней внутрь (5 приемов), после двухнедельного перерыва – повторить курс.
• программы ПХТ ХЛЛ:
СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон;
СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон;
САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон;
М2 – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон.
• флударабин (FAMP);
• новые препараты:
гемцитабин;
кладрибин (2-chlorodesoxyadenosine);
мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20);
антитела Campath-1H (анти-CD52).
Парапротеинемические лейкозы – это опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты, хорошо выявляющиеся при электрофорезе.
Клинические особенности:
• синдром белковой патологии:
нефропатия (вторичный амилоидоз);
полинейропатия;
гипервискозность крови до комы;
нарушения гемостаза;
нарушения гуморального иммунитета;
гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).
Иммуноглобулин-секретирующие лимфомы:
• множественная миелома;
• солитарная плазмоцитома;
• макроглобулинемия Вальденстрема;
• лимфомы с моноклональной секрецией Ig;
• болезни тяжелых Ig;
• трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли.
Список использованной литературы:
1.Изменения в полости рта детей при общесоматических заболеваниях / Т.Е. Бойченко [и др.]. М., 1982. 33 с.
2.Виноградова, Т.Ф. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, Э.М. Мельниченко. М.: Медицина, 1983. С. 75–85.
3.Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. М.: МЕДпресс, 2001. С. 147–155.
4.Изменения в полости рта у детей при общесоматических заболеваниях : учеб. пособ. / под ред. Е.В. Удовицкой. М.: ЦИУВ, 1982. 33 с.
5.Справочник по детской стоматологии под ред. А. Камерона, Р. Уидмена. М., 2003. С. 190.
6.Стоматология детей и подростков под ред. Р. МакДональда, Д. Эйвери. Изд. 7-е. М., 2003. С. 570.
7.Мельниченко, Э.М. Диагностика и лечение стоматитов у детей, больных острым лимфобластным лейкозом / Э.М. Мельниченко, Т.В. Попруженко, О.В. Алейникова. Мн., 1995. 19 с.
8.Изменения в полости рта детей при общесоматических заболеваниях / Т.Е. Бойченко [и др.]. М., 1982. 33 с.
9.Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
10.Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
11.Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.