История болезни - Педиатрия ВСД по ваготоническому типу (стр. 2 из 3)

Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.

- слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.

- поперечно-ободочня кишка - в виде мягкого цилиндра диаметром около

2-х см, подвижная и безболезненная.

- нисходящие отделы ободочной кишки - отмечается болезненность

Результаты перкуссии печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 8 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).

Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.

Пропальпировать поджелудочную железу не удалос. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Мочеполовая система: вторичные половые признаки отсутствуют. Симптом Пастернацкого положительный слева. Почки не доступны пальпации.

Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.

Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.

Физическое развитие:

Вес 42 кг

Рост 160 см

физическое развитие соответствует возрастной норме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови 3.03.98 г.

Нb - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8 10

Эозинофилы - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерные - 55

Лимфоциты - 36

Моноциты - 1

СОЭ - 6 мм/ч

Анализ крови на сахар 03.03.98 г.

глюкоза 3,9 ммоль/л

Общий анализ мочи 04.03.98 г.

Количество 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - следы

Сахар - нет

Эпителий плоский - изредка

Лейкоциты 4-6 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з

Биохимический анализ крови 7.03.98 г.

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 0,057 ммоль/л

Белок 79 г/л

Мочевая кислота 0,167 ммоль/л

АЛТ - 8 г/л

Альфа-амилаза 74 Е

ЭКГ (10.03.98 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 12.03.98 г.

Печень + 1 см, структура однородная, картина холангита. Желчный пузырь эхопозитивен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость заполнена структурой эхо-плотной консистенции. Можно предположить хр. холецистит.

Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА умеренно уплотнен слева, лоханка слегка расширена 3,1/1,8 см.

Результаты исследования носоглоточного смыва 4.03.98 г.:

антигены вируса гриппа не обнаружены.

Анализ кала на яйца глистов 4.03.98 г.:

яйца гельминтов, простейшие не обнаружены.

Анализ мочи по Нечипоренко 5.03.98 г.:

лейкоциты 1 10 /л

эритроциты 0,5 10 /л

цилиндры не обнаружены.

Анализ мочи на ацетон 5.03.98 г.:

не выявлено.

Исследование кала на яйца глистов методом соскоба

(6.03.98 г.): не обнаружены.

Рентгенография органов грудной полости 11.03.98 г.:

легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.

Бактериологическое исследование со слизистой зева 13.03.98 г.:

Роста патологической флоры на момент исследования не выявлено.

Результаты микробиологического исследования мочи 13.03.98 г.:

бактериурия отсутствует.

Анализ мочи по Зимницкому

№	В р е м я	Количество мочи	Относительная плотность
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00.. - 3.00. 3.00. - 6.00.	150 200 50 100 15 150 200 110	1,012 1,010 1,012 1,016 не измер. 1,016 1,012 1,012

Дневной диурез 500 мл, Ночной диурез 465 мл, Общий диурез 965 мл

Д Н Е В Н И К

Д а т а	С о с т о я н и е б о л ь н о г о	Н а з н а ч е н и я
12.03.98г. 14.03.98 г.	Т - 36,4 С; PS - 96 уд/мин.; ЧД-20/мин.; вес-32 кг; А/Д-95/60 мм. Рт. ст. Жалобы на боль в низу живота слева и в пояснице слева, тошноту рвоту, головокружение, снижение аппетита, общую слабость, кашель, заложенность носа. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный. Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.; ЧД-17/мин.; вес-32 кг; А/Д 100/70 мм. Рт. ст. Жалуется на снижение аппетита, влажный кашель с легко отходящей мокротой, незначительную общую слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный.	План обследования: 1. ОАК. 2. ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты. 3. Кал на яйца глистов. 4. Соскоб на энтеробиоз. 5. Биохимический анализ крови. 6. Смыв из зева на микрофлору и а/г вирус. 7. ЭКГ. 8. УЗИ органов брюшной полости. 9. Рентгенография органов брюшной полости. 10. Консультация уролога. 11. Консультация оторинола- ринголога. План лечения: 1. НО-ШПА 1т. 2р/день 2. Аллахол 1т. 2р/день 3. Орошение зева фурацили- ном. 4. Фитотерапия. 5. Физотерапия. 6. Нафтизин Назначения: продолжать принимать назначенное лечение.

О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.

На основании жалоб на боли в поясничной области, а также боли внизу живота слева, боли в эпигастрии можно предположить наличие у больной патологии связанной с желудочно-кишечным трактом.

Жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном синдроме, что может представлять хр. дуоденит, и так же не исключают патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Абдоминальный синдром может быть в детском возрасте признаком многих заболеваний, в том числе и холецистита.

Данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия - 0,033 г/л, незначительная лейкоцитурия - 4-6 в п/з; анализ мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия; анализ мочи по Зимницкому - никтурия (соотношение между дневным и ночным диурезом 1:1), снижение общего диуреза, гипоизостенурия ; УЗИ ОБП: желчный пузырь эхо-плотной консистенции, имеет перекрут в области тела. ЧЛА умеренно расширен.

Окончательно основной диагноз можно сформулировать как:

Хронический дуоденит, хронический холецистохолангит, ДЖВП.

Жалобы на влажный кашель с легко отделяющейся мокротой, заложенность носа со скудными слизистыми выделениями, данные объективного исследования (легкая гиперемия зева и задней стенки глотки, отек дужек и миндалин) дают нем возможность думать о сопутствующем поражении дыхательной системы: острый катаральный ринофарингит.

Для установления окончательного диагноза необходима консультация оториноларинголога.

Диагноз основного заболевания: Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, ДЖВП

Сопутствующее заболевание: Острый катаральный ринофарингит.

Э П И К Р И З

x поступления: 03.03.1998 г. в 2 часов 45 мин.с жалобами на боль в пояснице и эпигастральной области, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту, рвоту, недомогание , снижение аппетита, головокружение, кашель, заложенность носа. Заболевание началось 16.02.98 г., обострилось 02.03.98 г.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови 03.03.98 г.

Нв - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8