Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца
Кафедра пропедевтики детских болезней № 4
Заведующий кафедрой: проф. В.Г. Майданник
История болезни
Куратор:
Мыльников Павел Олегович,
ст. 3 курса, 3 мед. факультета
1 группы
Руководитель:
ас. Корниенко Анатолий Борисович
Дата курации:
5.03.1998 - 15.03.1998 г.
1998
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: x
Возраст: 17 апреля 1985 г. (13 лет).
Пол: женский
Адрес и место работы родителей:
Домашний адрес:
Мать:
Отец:
Дата и время поступления: 03.03.1998 г. в 2 часов 45 мин.
Кем направлен больной: Каретой скорой помощи, СП № 6.
Диагноз при направлении: Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, дискинезия желчевыводящих
путей, хр. панкреатит?
Диагноз клинический: ВСД по ваготоническому типу.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Боли в животе, периодические головные боли, плохая переносимость транспорта, при физической нагрузке боли в правом и левом подреберье;
в 1994 году жалобы на тошноту, боли в животе, плохая переносимость транспорта.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
11 февраля появилась резкая острая боль в нижней области живота и пилородуоденальной зоне. Больная отметила ухудшение аппетита. Кроме того беспокоил насморк и назойливый сухой кашель. После приема НО-ШПЫ боль уменьшилась. На протяжении последующей недели беспокоила постоянная , слабой интенсивности боль в пояснице и внизу живота слева, отмечалась быстрая утомляемость, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась.
С 12 февраля появилась тошнота, рвота до 5 раз в сутки, съеденной накануне пищей , приносящая облечение. Отмечались общее недомогание , снижение аппетита.
2.03. 1998г. боль усилилась, была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила больную в стационар ДКБ-6 с диагнозом : Левосторонняя почечная колика. ОРВИ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Ребенок от 2-ой беременности, первых родов. В анамнезе угроза прерывания беременности и многоводие. Роды патологические преждевременные. Родилась недоношенная -7,5 мес. массой - 2400 г., ростом - 51 см. врожденных уродств заболеваний, а также патологии связанной с актом рождения выявлено не было. Впервые ребенок приложен к груди через 1,5 нед. Физическое, моторно-статическое и психическое состояние соответственно возрасту. Находилась на естественном вскармливании до 8 мес., затем вскармливалась смесью «Малыш».
В 3-х летнем возрасте перенесла ветряную оспу. В осенне-зимний период 2—3 раза болеет ОРВИ. В 1993 г лежала в ДКБ-6 на обследовании по поводу дискинезии желчевыводящих протоков (ДЖВП). Травм и операций, со слов больной, не было.
Аллергологическй анамнез отягощен: с 4 лет аллергический диатез (эксудативно-катаральный). Отмечает аллергические реакции на молоко, цитрусовые, фруктовые воды, яйца, шоколад, мед.
Профилактические прививки:
18.04.85г. - БЦЖ-туберкулез
8.05.85 г. - гепатит В.
10.06.85 г. - гепатит В
8.05.85 г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит
8.06.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит
8.07.85г. - 0,5 АКДС - коклюш,, дифтерия, столбняк + полиомиелит
8.09.86 г. - гепатит В
8.02.87 г. - корь, краснуха, паротит
8.08.87 г. - полиомиелит + 0,5 АКДС
8.02.89 г. - полиомиелит + 0,5 АКДС
8.02.90 г. - полиомиелит
8.02.91 г. - корь
15.02.93 г. - БЦЖ-туберкулез (р-я Манту отрицательная)
8.02.98г. - 0,5 АДС
Туберкулиновые пробы 8.02.86 г. и 10.02.93 г. реакции Манту - отрицательные.
Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные, у ребенка отдельная комната. Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Придерживается диеты с ограничением продуктов, вызывающих аллергию.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Мать: Козакова Валентина Ивановна 37 лет, со слов девочки, страдает сердечными заболеваниями (какими именно - не знает).
Отец: Козаков Игорь Петрович 38 лет, со слов девочки, здоров.
В семье, со слов больной, туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, психическими и нервными болезнями никто не болеет. Заболеваний, сходных с имеющимся у себя, девочка не отмечает. В семье единственный ребенок.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.
Справка от 5.03.98 г., выдана Козаковой Наталье Игоревне со школы №312, 8-А класса в том, что в классе6 инфекционных заболеваний нет.
Справка от 5.03.98 г., выдана Козаковой Наталье Игоревне в том, что в доме по месту жительства инфекционных заболеваний нет.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
(Status presens objectivus).
Общее состояние ребенка удовлетворительное, положение в постели активное, Т - 36,8 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, ребенок интелектуально развит, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.
Развитие психики, статических и моторных функций соответствует возрасту. Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больная устойчива в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выраж6ена на симметричных участках. Дермографизм красный , не стойкий.
Кожные покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.
Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
Органы дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание затруднено, имеются скудные , слизистые, густые выделения. Голос не изменен. Влажный кашель с легко отходящей слизистой мокротой. Выявлена гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки, отек миндалин и дужек. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| lin. Medioclavicularis | 6 ребро | — « — |
| lin. Axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| lin. Scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
Активная подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при аускультации выслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в межлопаточной области. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчок, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в правом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границы абсолютной и относительной тупости сердца.
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Верхняя | верхний край 3-го ребра | 3-е межреберье |
| Правая | на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии | по левой грудинной линии |
| Левая | на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
Аускультативно в области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.
На основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым, акцент 2-го тона на легочной артерии. Тоны ритмичные,, звучные, ясные, без патологических шумов.
В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.
АД на руке 100/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения и брюшной полости:
при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания на затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нету.
При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мякий, умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.