Реферат
на тему: «Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: течение и осложнения»
Течение митрального стеноза можно разделить на стадии в зависимости от последовательного нарушения компенсации.
1. Стадия полной компенсации, лятентная стадия. У больных с легкой или умеренной степенью стеноза и физическими признаками сужения атриовентрикулярного отверстия может быть полная компенсация порока преимущественно левым предсердием; при этом симптомы нарушения кровообращения отсутствуют. В таких случаях сохраняется полная работоспособность и физические напряжения не вызывают ни одышки, ни сердцебиения; нередко не нарушают общего состояния и повторная беременность и роды. Вследствие этого иногда митральный стеноз обнаруживается у лиц старше 60 лет. Однако в большинстве случаев с течением времени неизбежно наступает нарушение компенсации вследствие рецидивов ревматизма, прогрессирующего сужения и сращения рубцово измененного клапана или вторичного отложения солей кальция в клапане. Спокойное течение порока может резко измениться вследствие таких осложнений как артериальная эмболия, мерцательная аритмия. Пневмония или инфекционное заболевание приводит к длительному нарушению компенсации.
2. Стадия недостаточности левого предсердия и легочного застоя. В большинстве случаев выраженного митрального стеноза компенсация неустойчивая; прогрессирующее растяжение левого предсердия и воспалительные изменения миокарда ведут к различным нарушениям его функции, ослаблению сократительной силы; развивается застой в малом круге кровообращения, а к концу этой стадии —склероз ветвей легочной артерии. Большинство функциональных симптомов в этой стадии — болевые ощущения, сердцебиения, одышка — вначале появляется только при необычных физических нагрузках. Неприятные ощущения, колотье и боли в области сердца при стенозе встречаются часто, они могут быть обусловлена сопутствующим неврозом или экстракардиальными факторами. Действительная стенокардия, сопровождающаяся болями в области сердца с типичной иррадиацией, встречается в отдельных случаях и может быть следствием одновременно существующего поражения аорты или коронарных сосудов, иногда вследствие функциональной коронарной недостаточности. Боли в области сердца при митральном стенозе отмечаются почти в 10% всех случаев; например, по Стакки,— у 34 больных из 400 (8,5%). Нередко боли типа стенокардических наблюдаются у больных во время лечения препаратами дигиталиса; наряду с благотворным действием наперстянки на кровообращение (замедление сокращений сердца, уменьшение одышки, застоев и т. п.) появляются боли в области сердца, с отменой дигиталиса они исчезают. Можно думать, что в этих случаях усиление деятельности миокарда под влиянием наперстянки не сопровождается соответствующим увеличением коронарного кровообращения. Более характерны для митрального стеноза боли в спине между лопаткой и позвоночником слева, описанные Вакезом, наблюдающиеся в случаях значительного расширения левого предсердия; эти боли могут появляться при напряжениях, иногда беспокоят и в покое; нередко обнаруживается болезненность при давлении в точке Вакеза; боли, по-видимому, связаны с раздражением нервов заднего средостения. Сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца служат довольно ранними симптомами стеноза; они не являются прямым следствием легочного застоя. Сердцебиение часто наступает при напряжении, нередко беспокоит больных вечером, не давая заснуть, или появляется внезапно, когда больной просыпается. Возникновению сердцебиения способствуют возбуждение, переполнение желудка, неумеренное потребление кофе, курение; все эти факторы вызывают сердцебиение у больных митральным стенозом значительно легче, чем у здоровых. Выраженная тахикардия, сопровождающаяся ощущением сердцебиения, нередко предшествует декомпенсации сердца. Наступившая мерцательная аритмия типа тахиаритмии бывает причиной сердцебиения; брадиаритмическая форма аритмии не ощущается больным. В этой стадии недостаточность левого предсердия нередко наступает остро вследствие внезапного тяжелого застоя в малом круге кровообращения, появляется или резко усиливается одышка. Кашель — очень частый симптом; он обычно появляется при физическом напряжении и обусловлен увеличением легочного застоя. В иных случаях причиной кашля служит давление увеличенного предсердия на бронхи. Слизистая оболочка бронхов почти всегда изменена: набухшая, переполнена венозной кровью; с увеличением предсердия угол между главными бронхами (у бифуркации трахеи) становится все больше. Кроме того, давление предсердия на бронхи, в частности на главный левый бронх, может вызвать приступы кашля, похожие на коклюш; такие приступы иногда предшествуют развитию пареза левой голосовой связки. Обычно при митральном стенозе кашель сухой, но с развитием застойного бронхита появляется слизистая мокрота; при возникновении воспалительных очагов в легких мокрота приобретает слизисто-гнойный характер. В мокроте часто находят «клетки сердечных пороков» и примесь эритроцитов. Одышка и цианоз — основные симптомы при митральном стенозе в период декомпенсации. Они появляются вследствие ослабления левого предсердия и возникающего застоя в легких. Легкая степень цианоза довольно рано составляет характерную черту, что проявляется в темной, цианотичной окраске губ, цианотический оттенок которых усиливается при напряжениях; румянец на щеках также приобретает цианотический оттенок. Резко выраженный цианоз характерен для митрального стеноза в случаях длительного легочного застоя и структурных изменений в легких. Одышка — не только самый частый, но и наиболее мучительный симптом при стенозе — появляется при физических напряжениях, редко в виде приступов удушья днем или ночью по типу сердечной астмы. Многие больные настолько привыкают к одышке при напряжении, что перестают обращать на нее внимание. Иногда после чрезмерного физического напряжения, при возникновении инфекционного заболевания, появлении мерцательной аритмии или в связи с беременностью одышка наступает остро и протекает тяжело. Наконец, больной ощущает затруднение дыхания и в покое. Ортопиноз этой стадии составляет отличительную черту клинической картины. Одышка и сопутствующие симптомы соответствуют высоте давления в капиллярах, а также степени сопротивления и давления в сосудах малого круга кровообращения. Степень одышки находится в прямой связи с величиной легочного застоя и ригидности легких и соответственно с увеличенной работой дыхательной мускулатуры; пароксизмальная одышка особенно связана с капиллярным давлением. Одышка при напряжении и легкая одышка в покое отмечаются при небольшом повышении среднего давления в легочной артерии (20—35 мм рт. ст.); при тяжелой одышке давление в легочной артерии возрастает до 35—75 мм рт. ст. (Фридберг). Появление одышки при физических напряжениях связано с повышением давления в легочной артерии. Установлено, что при умеренной одышке сопротивление в легочных сосудах возрастает до 75— 140 см, при средней одышке оно увеличивается до 150—500 и при сильной до 500—1500 см. Однако в ряде случаев полный параллелизм между степенью одышки и величиной сопротивления в сосудах легких отсутствует. В этой стадии митрального стеноза у больных очень часто обнаруживают мелкопузырчатые хрипы в нижних частях легких — признак застойного бронхита; жизненная емкость легких уменьшена. Уже в этой стадии может обнаруживаться некоторое увеличение, а иногда и уплотнение печени. При отсутствии доказательных признаков ослабления правого желудочка какая-то степень застоя в печени, по-видимому, связана с рефлекторным распределением крови при застое в малом круге по типу разгрузочного рефлекса (В.В. Парин и др.).
3. 3. Стадия правожелудочковой недостаточности. Недостаточность правого желудочка наступает в конечном периоде митрального стеноза. Длительное повышение давления в легочной артерии вследствие значительного склероза легочных артериол ведет к расширению и гипертрофии правого желудочка. Недостаточность его наступает как от чрезмерной перегрузки, так и от поражения миокарда ревматическим процессом, а также и интеркуррентными инфекционными заболеваниями. Симптомы правожелудочковой недостаточности появляются постепенно, а иногда и остро на фоне длительно существующего легочного застоя. Вольные испытывают крайнюю слабость, физические напряжения невозможны; истощение больного прогрессирует. С развитием значительной правожелудочковой недостаточности одышка и ортопиноз ослабевают вследствие того, что правый желудочек меньше выбрасывает крови в малый круг кровообращения. Большие морфологические изменения в легких вследствие очень длительного застоя в них часто способствуют незначительному уменьшению одышки, несмотря на ослабление правого желудочка. Цианоз не только остается, но и значительно усиливается. Симптомы правожелудочковой недостаточности — набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки, выпот в серозных полостях — зависят от венозного застоя в большом круге кровообращения. Развитие отеков при митральном стенозе все же наступает не так быстро и обильно, как при митральной недостаточности. Длительные застои в печени, преимущественно в области воротной вены, приводят к фиброзным изменениям в ней. Часто накопление асцитической жидкости выражено больше, чем периферические отеки. В конечном периоде наступают глубокие дистрофические изменения органов. При медленном развитии декомпенсации часто нет четкого разделения стадий; переходы от одной стадии к другой обнаруживаются постепенным накоплением и увеличением признаков легочного или общего венозного застоя. В хирургической практике, в частности для показаний к операции, принято разделение течения митрального стеноза на пять стадий по классификации А.Н. Бакулева: первая — лятентная— полная компенсация кровообращения; вторая — с признаками легочного застоя при физической нагрузке — одышка; третья — с начальными явлениями общего венозного застоя; четвертая— с выраженными признаками тяжелой недостаточности правого желудочка (отеки, асцит); пятая — стадия необратимых расстройств кровообращения и дистрофии.