Паспортная часть
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 43года.
4. Семейное положение: холост, есть 1 ребенок.
5. Образование: среднее специальное.
6. Профессия: каменщик.
7. Место работы: ООО «Пензастройдеталь».
8. Место жительства: г. Пенза, ул. З. ----------------------.
9. Дата поступления: 14.11.2006.
10. Диагноз направившего учреждения: распространённая микробная экзема, стадия обострения.
11. Клинический диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения.
12. Дата курации: 27.11.06г. – 4.12.06г.
13. Группа крови: 0 ( I ) первая, резус-фактор положительный.
14. Непереносимость лекарственных препаратов: раствор бриллиантового зеленого, канамицин.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на поражение кожи стоп и ладоней – покраснение, отек, пузырьковидные высыпания, после вскрывания которых образуются корочки; сильный зуд, боли, жжение на месте поражения.
Пациент отмечает повышение температуры тела до 37,5 – 38 0С, общую слабость, быструю утомляемость, невнимательность, рассеянность, нарушения сна (часто не может заснуть из-за сильного зуда).
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Данное заболевание впервые возникло в 6 лет назад. У больного появились высыпания ярко-красного цвета на коже стоп и ладоней, которые имели резкие границы и округлые очертания. Субъективно данные проявления сопровождались сильным зудом. Больной обратился сначала к дерматологу в поликлинику по месту жительства, а затем был направлен в Областной кожно-венерологический диспансер, куда был госпитализирован осенью 2000 года. Здесь ему впервые был поставлен диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения. Было проведено лечение (названия препаратов больной вспомнить не может), оказавшееся достаточно эффективным, дальнейшее развитие процесса было приостановлено. Однако приблизительно через год после выписки он был вновь госпитализирован в Областной кожно-венерологический диспансер в связи с очередным обострением процесса. Подобные обострения продолжались и в дальнейшем, но уменьшались промежутки ремиссии: 6 – 4 – 3 – 2 месяца. В настоящее время, в связи с новым обострением заболевания (6-ое в этом году), проходит курс лечения в Областном кожно-венерологическом диспансере, куда он обратился 14.11.06. и был госпитализирован. Больной поступил с жалобами на наличие многочисленных высыпаний на коже стоп и ладоней, сопровождающихся сильным зудом, который беспокоил его почти постоянно и усиливался ночью.
История жизни (Anamnesis vitae).
Больной родился и живет в Пензе. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту.
Трудовой анамнез: начал работать после получения среднего специального образования, профессия – каменщик. Условия труда удовлетворительные.
Семейно-половой анамнез: не женат, есть 1 ребенок.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в однокомнатной квартире со всеми удобствами один. Климатические условия благоприятные.
Питание: питается регулярно 3-4 раза в день.
Перенесённые заболевания.
В анамнезе ОРВИ, производственная травма правой кисти в 1985г. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция) отрицает. Гемотрансфузий никогда не проводилось.
Наследственность.
Состояние здоровья родителей, ребенка удовлетворительное, наличие у родственников кожно-венерических заболеваний отрицает.
Вредные привычки.
Злоупотребляет курением (выкуривает 1 пачку в день) в течение последних 35 лет. Злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергический анамнез.
Больной в прошлом отмечал аллергическую реакцию на раствор бриллиантового зеленого, канамицин в виде диффузных высыпаний, покраснения на коже туловища. Наличие бытовой, пищевой аллергии отрицает.
Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр.
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое, вес – 68 кг, рост – 172 см
Температура: 37,3 0.
Выражение лица: спокойное.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно—розового цвета, легко шелушится. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, «сосудистых звёздочек», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 1см., в области пупка толщина жировой складки – 2,2см. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные - эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные - не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: нормальной конфигурации, отмечается болезненность, покалывание в коленных суставах при ходьбе на расстояние более 100 м.
Система органов дыхания ( Systema respiratorium )
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2:3. Экскурсия – достаточная (5 см.).
Дыхание: тип дыхания – брюшной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 3 см. | 3 см |
| Сзади | Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон | |
Ширина полей Кренига 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
| Границы | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная линия | 5-е ребро | - |
| Среднеключичная линия | 5-е ребро | - |
| Переднеподмышечная линия | 6-е ребро | 6-е ребро |
| Среднеподмышечная линия | 7-е ребро | 7-е ребро |
| Заднеподмышечная линия | 8-е ребро | 8-е ребро |
| Лопаточная линия | 9-е ребро | 9-е ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток 10 грудного позвонка | Остистый отросток 10 грудного позвонка |
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система ( Systema cardiovasculare ).
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины |
| Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца – 9 см.
Длинник сердца – 12 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца: Ритм синусовый, правильный, тоны сердца ясные, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона.
Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке – 120/70, на левой руке – 120/80.
Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 63 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Пищеварительная система ( Systema digestorium ).
Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Желудок: нижняя граница пальпируется на 2 см. выше пупка.
Кишечник: безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень: нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры печени по Курлову: 9:8:7.
Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
Аппетит: нормальный.
Стул: нормальный.
Мочеполовая система ( Systema urogenitale ).
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Местные изменения (Status localis)
Очаги поражения затрагивают кожный покров стоп и ладоней. Они располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, серопапулы. Процесс носит распространенный воспалительный характер. Обнаружены обширные следы расчёсов, особенно в дистальной части нижних конечностей.