Клячкина И.Л.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, отличает крайне высокий уровень заболеваемости, причем во всех возрастных группах населения. В периоды ежегодных эпидемий заболевает до 10% всего населения земного шара, а во время пандемий количество заболевших увеличивается в 4–5 раз [1]. По официальным данным, ежегодно в России регистрируется от 27, 3 до 41, 2 млн случаев респираторных инфекций. ОРВИ и грипп составляют до 90% всех случаев инфекционных заболеваний. При этом в структуре общей заболеваемости на ОРВИ приходится до 40% всех дней нетрудоспособности [2]. По данным МЧС, в период эпидемии 2003 г. ОРВИ и гриппом переболело около 30 млн человек, а экономический ущерб составил 50 млрд рублей.
В настоящее время отмечается рост числа заболеваний, вызываемых различными вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, риновирусами, коронавирусами и др. [3]. Так, по данным Роспотребнадзора, в 2009 г. по сравнению с 2008 г. заболеваемость ОРВИ выросла на 21, 6% (23 430, 6 на 100 тыс. населения), а гриппом – в 1, 9 раза (416, 8 на 100 тыс. населения) [4].
Ряд авторов предполагает, что заболеваемость ОРВИ занижена как минимум в 1, 5–2 раза. Следует отметить, что в официальных отчетах учтены только зарегистрированные случаи ОРВИ. В реальности заболеваемость ОРВИ значительно выше (предполагается, что ежегодно болеет 1/6–1/4 населения страны, которое составляет в настоящее время около 143 млн человек), но многие больные попросту не обращаются в медицинские учреждения по поводу ОРВИ и поэтому их заболевания не регистрируются.
Кроме того, до сих пор в качестве диагнозов используется множество терминов: «ОРВИ», «ОРЗ», «грипп», «простуда», «инфекции верхних дыхательных путей», «острый бронхит», «острый трахеобронхит», наконец, «катар верхних дыхательных путей». Значительную путаницу в статистику вносит и запрет на диагноз «грипп» до тех пор, пока заболеваемость ОРВИ не превысит некий «эпидемический порог». При этом вирусологический анализ обычно не проводится и об истинном вирусе – возбудителе заболевания можно догадываться только по клинической картине заболевания (табл. 1) [5].
Для сравнения: в США количество заболевших достигает 30 млн человек в год (табл. 2) [6]. По расчетам британских пульмонологов, сделанных еще в 1996 г., клинически значимые ОРВИ возникают с частотой 2–5 эпизодов в год на 1 взрослого человека и 7–10 эпизодов на 1 ребенка школьного возраста в год [9]. Если принимать в среднем 2 эпизода в год на 1 жителя Великобритании (население страны ~62, 6 млн человек), это означает 120 млн эпизодов ОРВИ в год [10].
Во многих странах отмечают значительные социальные и экономические последствия роста заболеваемости указанными болезнями. Известно, что на лечение гриппа и его осложнений в мире ежегодно расходуется около 14, 6 млрд долларов. При этом основная сумма затрат приходится на косвенные издержки, связанные с потерей трудоспособности. В частности, в США косвенные потери от заболеваемости гриппом составляют порядка 10–15 млрд долларов в год [6, 7]. В России ежегодный суммарный экономический ущерб от гриппа в среднем оценивается в 10 млрд рублей [6].
В общей структуре смертности от инфекционных заболеваний смерть от гриппа и его осложнений занимает первое место. Самый высокий риск развития тяжелой формы гриппа или летального исхода угрожает пациентам старше 65 лет (80–90%) с отягощенным анамнезом, страдающим хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы, органов дыхания. В то же время среди пациентов 45–64 лет без сопутствующей патологии смертность составляет примерно 2 случая на 100 тыс. человек [8]. В таблице 2 приведены сведения о годовой смертности от гриппа в ряде стран.
ОРВИ обычно характеризуется симптомокомплексом, включающим воспалительные изменения в носоглотке (затруднение носового дыхания, выделения из носа, гиперемия зева, болезненность при глотании), кашель, явления интоксикации (лихорадка, ознобы, одышка, слабость, мышечные боли). Заболевания, вызванные разными вирусами, отличаются степенью выраженности отдельных симптомов, продолжительностью течения. Причем явления интоксикации более выражены при гриппе, а катаральные явления в носоглотке – при других вариантах ОРВИ (табл. 1) [5].
Кашель принадлежит к числу симптомов, часто встречающихся во врачебной практике. Среди причин, заставляющих обращаться к врачу, он находится на пятом месте, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, на первом [11]. Кашель, наиболее часто отмечающийся при инфицировании вирусами гриппа, парагриппа, респираторно–синтициальными вирусами (РСВ), вызван развитием ларингита, фарингита. Как правило, заболевание протекает в течение относительно короткого времени – 10–14 дней.
По статистике, к врачу обращаются примерно 20% всех заболевших ОРВИ. Эти обращения обусловлены преимущественно резистентностью кашля к домашним средствам и/или купленным безрецептурным средствам, употребляемым пациентами, а также значительной длительностью кашля, заметно превышающей по времени ожидаемую продолжительность заболевания [10].
У практически здоровых людей, заболевших ОРВИ, кашель не требует обязательного направления в стационар. В то же время пациенты групп риска, например, страдающие хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой (БА), у которых ОРВИ является триггером обострения заболевания, а также больные с тяжелыми хроническими интеркуррентными заболеваниями нередко подлежат госпитализации. Статистики по количеству госпитализаций этого контингента больных нет.
Кашель (tussis) – рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада) [12]. В клинической практике часто приходится классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора. Поэтому большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продуктивности, а также сопутствующих симптомах.
Для диагностики причины кашля важно установить его продолжительность. По длительности существования выделяют острый кашель (до 3 нед.), затяжной (подострый) (от 3 до 8 нед.) и хронический (более 8 нед.) (табл. 3) [13–15]. Впрочем, подобное деление – в значительной степени условно, и данные характеристики кашля не являются взаимоисключающими. Например, развившийся при респираторной инфекции кашель (первоначально определяемый как острый) в части случаев продолжается значительно дольше 2–3 нед. в связи с тем, что вирусная инфекция может вызывать генерализованное воспаление слизистой бронхов, проявляющееся выраженной гиперреактивностью и гиперпродукцией бронхиальной слизи. Постинфекционный кашель продолжает беспокоить больного в течение длительного времени [16].
Необходимо сказать и о кашле у больных хроническим бронхитом (ХБ). ХБ – заболевание, ведущим клиническим признаком которого является продуктивный кашель, наблюдаемый суммарно 3 мес. и более в течение 1 года на протяжении 2 последовательных лет и более при исключении известных заболеваний сердечно–сосудистой или бронхолегочной систем. Периоды обострения заболевания при правильном лечении могут продолжаться менее 3 нед., могут повторяться неоднократно в течение года. В периоды ремиссий кашля может не быть, поэтому нередко обострения ХБ расцениваются как эпизоды острого кашля – рецидивы острого бронхита. В этих ситуациях правильнее говорить о хроническом кашле.
Продуктивность кашля определяется не только и не столько экспекторацией мокроты. Важным моментом является гиперпродукция бронхиальной слизи в дыхательных путях (ДП) при развитии воспалительного процесса. Соответственно непродуктивный кашель возникает при заболеваниях, не связанных с развитием воспалительного процесса в нижних ДП, и не сопровождается гиперсекрецией бронхиальной слизи.
При ОРВИ кашель развивается либо вследствие воспалительных процессов в верхних ДП, где имеются кашлевые рецепторы, либо в результате механического раздражения рецепторных зон секретом из верхних отделов ДП (постназальный затек) и, по сути, является непродуктивным. Однако при отсутствии корректного своевременного лечения кашля прогрессирование воспалительного процесса (постинфекционный кашель), десквамация реснитчатого эпителия могут способствовать присоединению бактериальной флоры и развитию осложнений, таких как пневмонии, тяжелые обострения БА, ХБ и ХОБЛ, требующие госпитализации [6].
В связи с этим необходимо обратить внимание на одну из групп риска – курильщиков, особенно длительное время выкуривающих большое количество сигарет. Это пациенты, которые страдают ХБ, в просторечии называемым «кашель курильщика». К сожалению, курильщики, кашляя и выделяя мокроту, не считают себя больными и к врачам по этому поводу не обращаются. Таким образом, заболевание ОРВИ (гриппом) расценивается у этой категории как эпизод острого кашля.
Тем не менее в отличие от случаев заболевания практически здоровых лиц в данной ситуации мы имеем дело с развитием продуктивного кашля, что в целом нехарактерно для ОРВИ (гриппа). Короткие эпизоды обострений ХБ нередко расцениваются как повторные эпизоды острого бронхита, что может приводить к гиподиагностике ХБ. Следует отметить, что курильщики значительно чаще болеют инфекционными заболеваниями (в том числе и ОРВИ), чем некурящие [17].
Во многом это обусловлено значительными нарушениями мукоцилиарного клиренса под воздействием курения табака – гиперсекрецией бронхиальной слизи и угнетением активности реснитчатых клеток. Табачный дым содержит значительное количество свободных радикалов, которые, ингаляционно проникнув в ДП, нарушают баланс в системе оксиданты – антиоксиданты. В процессе формирования этого дисбаланса, который охарактеризован, как окислительный (оксидативный) стресс, происходит повреждение биологических мембран клеток, входящих в структуру легочной ткани. Острое повреждение легочной ткани при хроническом табакокурении трансформируется в хронический воспалительный процесс ДП. Результатом воспалительного процесса является медленное, но прогрессирующее снижение вентиляционной функции легких, гиперреактивность ДП [18].