3. Наличие в сыворотке крови больных специфических IgE–антител к данным инсектным аллергенам.
При сборе аллергологического анамнеза необходимо выяснить подвергался ли ранее больной укусам насекомых, важно отметить степень выраженности аллергических реакций, длительность клинических проявлений, по возможности определить вид насекомого, оценить эффективность применения противоаллергических медикаментозных средств. Тщательно оценивают данные анамнеза по интенсивности местной и системной реакции у больного на укус насекомого (табл. 1).
В соответствии с данными анамнеза выбирают стратегию проведения дальнейшей диагностики. Для постановки кожных проб при аллергии к нежалящим насекомым применяют аллерген из восковой моли, из зерновой моли, из коконов тутового шелкопряда, а также аллерген из комаров вида Aedes aegypti, созданный в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России. Постановку кожных тестов рекомендуется проводить с определенной осторожностью не менее чем через 2–3 недели после развития системной реакции. Оценивать кожную реакцию следует через 20 мин, 6, 24 и 48 часов.
При наличии выраженных клинических проявлений (реакций анафилактического типа) на укус или ужаление насекомого следует использовать методы лабораторной диагностики для выявления специфических IgE–антител в сыворотке крови больного. Определение проводят методом иммуноферментного или хемилюминесцентного анализа. Для проведения диагностики in vitro в России используются аллергены комаров, тараканов, мошки, шершня, тел ос, тел пчел.
Диагностика аллергии к слюне кровососущих насекомых, аллергенам тел насекомых и продуктов их жизнедеятельности основывается на анализе клинических проявлений заболевания и выявлении IgE–зависимого характера аллергии путем постановки кожных тестов и определения аллерген– специфических IgE к инсектным аллергенам в сыворотке пациента.
Наличие специфических IgE–антител к яду жалящих насекомых можно выявить радиоаллергосорбентным тестом (RAST) только по окончании анергического периода, продолжающегося 2–3 дня после ужаления.
Специфические IgG также обнаруживают у больных с аллергией к яду перепончатокрылых насекомых (чаще у пчеловодов), у больных с ИА к НН (чаще у работников инсектариев, зернохранилищ, лесничих, егерей и др.), однако они не защищают от развития аллергической реакции при последующих ужалениях или укусах [6].
Лечение аллергии к насекомым
Лечение складывается из симптоматической терапии острой реакции и профилактической предсезонной специфической аллерговакцинации экстрактами инсектных аллергенов (из тела и яда ос, пчел, тел комаров и др.).
Симптоматическая терапия проявлений инсектной аллергии чаще всего проводится врачами скорой помощи и больниц общего профиля. Специфическая аллерговакцинация проводится только специалистом – аллергологом.
Целью лечения является:
г Купирование симптомов аллергии
г Восстановление нарушенных в результате реакции функций органов и систем
г Нормализация общего состояния больного.
Показанием для госпитализации являются:
г Системные реакции любой степени тяжести
г Приступ удушья
г Отек Квинке угрожающей локализации, какой именно и угрожающей чему? Это тоже системная реакция?
г Ужаление в слизистую полости рта – не всех больных, а только страдающих аллергией или всех?
г Ужаление/укус больных, страдающих мастоцитозом, тяжелыми сердечно–сосудистыми, респираторными, почечными заболеваниями
г Угроза развития токсической реакции при множественных ужалениях/укусах
г Невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях при реакциях любой степени тяжести.
Лечение острых аллергических реакций.
При ужалении (укусе) насекомым возможно возникновение анафилактических реакций (вплоть до развития анафилактического шока (АШ). Основное условие проведения терапии АШ – это безотлагательное и, по возможности, одновременное выполнение следующих основных противошоковых мероприятий [29]:
• остановка проникновения аллергена (яда/слюны насекомого) в организм;
• терапия адреномиметиками;
• инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов);
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• терапия глюкокортикостероидами (ГКС);
• симптоматическая терапия.
При ужалении (укусе) в конечность следует наложить жгут выше места ужаления (укуса), холод на место ужаления (укуса), при ужалении – удалить жало пчелы, обеспечить покой и возвышенное положение конечности, в которую произошло ужаление (укус).
Неотложная помощь при ужалении:
• норэпинефрин, 0, 1% р–р, п/к 0, 1–0, 3 мл, однократно или
• эпинефрин, 0, 1% р–р, п/к 0, 1–0, 3 мл, однократно
• дополнительно ввести натрия хлорид, 0, 9% р–р, 4–5 мл, однократно.
При выраженных гемодинамических изменениях следует продолжать введение адреномиметиков п/к с интервалами 5–10 мин. и перейти на в/в капельное введение препаратов (норэпинефрин в/в капельно со скоростью 4–8 мкг/мин. или эпинефрин в/в капельно со скоростью 2–4 мкг/мин.). Введение адреномиметиков осуществляется до полной стабилизации артериального давления (АД). При необходимости осуществляют закрытый массаж сердца.
При тяжелом течении АШ необходимо следует сразу начать в/в введение эпинефрина в разведении 1:10000, в/в 0, 3–0, 8 мг, однократно, затем индивидуальный подбор дозы до полной стабилизации АД.
Одновременно с адреномиметиками показано введение допамина. Особенно в случаях, когда необходима длительная прессорная терапия при низком ответе на введение адреномиметиков, а также при высоком риске появления осложнений, связанных с нарушением кровообращения в жизненно важных органах. Введение препарата осуществляется до полной стабилизации гемодинамических показателей с последующим постепенным снижением его дозы (допамин в/в капельно с начальной скоростью 2–5 мкг/кг/мин., а при необходимости 5–10 мкг/кг/мин., до стабилизации гемодинамических показателей).
Инфузионная терапия: одновременно с введением вазопрессорных препаратов целесообразно начать введение коллоидных и кристаллоидных растворов с целью восполнения объема циркулирующей крови, устранения гемоконцентрации и эффективного восстановления АД на перфузионном уровне. Используются следующие растворы:
• Декстран (средняя молекулярная масса 30000–40000);
• Натрия хлорид 0, 9% р–р (и др.).
Коррекция скорости и объема вводимых растворов проводится под контролем гемодинамики до полной стабилизации показателей АД.
Терапия ГКС: одновременно с введением адреномиметиков необходимо применение ГКС в средней дозировке. Применение данной группы препаратов позволит быстрее купировать проявления анафилаксии, отеки различной локализации, бронхообструктивный синдром и предотвратить или уменьшить выраженность симптоматики в случае развития повторных волн анафилактической реакции:
Бетаметазон в/в капельно 8–32 мг 1 р/сут. (начальная доза) или
Гидрокортизон в/в капельно 250 мг 1 р/сут. (начальная доза), или
Дексаметазон в/в капельно 8–32 мг 1 р/сут. (начальная доза), или
Преднизолон в/в струйно 90–120 мг 1 р/сут. (начальная доза).
Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально. Отмена указанных лекарственных средств производится постепенно и сообразно объективным признакам стабилизации.
Помимо вышеуказанного лечения, при необходимости проводится дополнительная симптоматическая терапия (в том числе антигистаминными, бронхолитическими препаратами, диуретиками). Терапия антигистаминными препаратами и диуретиками проводится только при наличии строгих показаний и на фоне полной стабилизации АД и отмены вазопрессорной терапии.
Для лечения анафилактических реакций недопустимо использование парентерального введения Н1–антигистаминных препаратов 1–го поколения, обладающих a–адреноблокирующей активностью – прометазина и дифенилгидрамина, в связи с возможностью развития гипотонии.
При проведении противошоковой терапии в острый период, а также первые 7–10 дней необходим постоянный мониторинг функций дыхательной, сердечно–сосудистой и других систем организма в связи с высоким риском развития повторных анафилактических реакций и формирования осложнений АШ (инфаркт миокарда, отек легких, отек мозга и др.).
Лечение системных аллергических реакций на ужаление перепончатокрылыми (проводят в палате или отделении интенсивной терапии).
Для купирования приступа удушья применяют ингаляции b2–агонистов (сальбутамол 100 мкг – 1–2 дозы, или фенотерол 200 мкг – 1–2 дозы); при недостаточном эффекте к лечению добавляют в/в введение теофиллина 2, 4% – 10 мл на физрастворе, при тяжелом приступе удушья в/в вводят кортикостероидный препарат (преднизолон, дексазон).
При тяжелой обструкции дыхательных путей проводят интубацию, или трахеотомию, или крикотиротомию с последующим переводом больного на ИВЛ. При тотальном бронхоспазме через трахеостому эндотрахеально инстиллируют 0, 01% раствор эпинефрина и кортикостероиды.
При отеке легких в/в вводят строфантин 0, 05% – 0, 5 мл и теофиллин 2, 4% – 10 мл на физрастворе, больному придают полусидячее положение.
Лечение при выраженных местных аллергических реакциях проводят в амбулаторных условиях с использованием антигистаминных препаратов, а также применением местно мазей, содержащих глюкокортикостероиды.
При появлении буллезных высыпаний в месте ужаления рекомендовано асептическое вскрытие пузырей и обработка ран раствором асептического раствора (марганцовокислого калия и др.).
Для того чтобы избежать или значительно снизить вероятность ужаления, больной должен соблюдать ряд мер предосторожности:
– находиться вдали от пасек и других мест скопления насекомых (рынки, мусоросборные контейнеры);
– не ходить босиком по траве (из–за опасности наступить на насекомое);
– в сезон вылета насекомых необходимо драпировать окна в доме мелкой сеткой, не пропускающей насекомых при открывании окна;