Дополнительную трудность в унификации критериев гиперинсулинемии создает то обстоятельство, что абсолютный уровень ИРИ зависит также от метода определения и наборов, при помощи которых это определение производится.
По мнению Ю.В.Зимина диагностическая ценность перорального теста в диагностике метаболического синдрома Х возрастает, если наряду с концентрацией глюкозы и ИРИ определять еще и уровень С-пептида в плазме крови. В качестве критериев метаболического синдрома Х автор предлагает концентрации С-пептида более 1, 2 нмоль/л до начала теста и более 1, 4 нмоль/л через 2 ч. после приема 75 г глюкозы.
F.Caro считает, что достаточно достоверным критерием наличия инсулинорезистентности является снижение отношения концентрации глюкозы крови (в мг/дл) к уровню ИРИ (в мкЕд/мл) ниже 6 (при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л количественным критерием является значение 0, 33.
В настоящее время все авторы оценивают состояние углеводного обмена по критериям, предложенным Американской ассоциацией диабета. Согласно им, углеводный обмен считается нормальным, если уровень содержания глюкозы в плазме венозной крови натощак составляет менее б, 7 ммоль/л, а через 2 ч. после нагрузки 75 г глюкозы - менее 7, 8 ммоль/л. Если же уровень глюкозы натощак менее 6, 7 ммоль/л, но через 2 ч. наводится в пределах от 7, 8 до 11, 1 ммоль/л, то это состояние классифицируют как нарушение толерантности к глюкозе. Если же уровень глюкозы плазмы крови превышает 6, 7 ммоль/л натощак и/или превышает 11, 1 ммоль/л через 2 ч, то ставится диагноз сахарный диабет.
Нами проведена оценка диагностической ценности упомянутых выше критериев. Всего было обследовано 115 лиц. У всех обсследованных определяли рост, вес, уровень артериального давления (АД), концентрацию глюкозы, ИРИ и С-пептида в плазме крови натощак. Кроме того, если концентрация глюкозы была менее 6, 7 ммоль/л, то проводили тест толерантности к глюкозе (ТТГ) с пероральной нагрузкой 75 г глюкозы, после чего уровни глюкозы, ИРИ и С-пептида крови измеряли через 30, 60, 90 и 120 мин. после приема нагрузочной дозы. Производилось сопоставление упомянутых выше диагностических критериев метаболического синдрома Х с клинической картиной, имевшей место у обследованных лиц. Диагноз ожирения ставили при величине индекса Кетле 30 кг/м и более (21). Р качестве критерия артериальной гипертонии (АГ) использовали уровень диастолического артерильного давление 90 мм рт.ст. и выше во время трех различных визитов (22). Концентрацию глюкозы в плазме, полученной из образцов венозной крови, определяли с помощью анализатора "Rеflotron" ( “Boehringer Mannheim”, Германия), уровень ИРИ оценивали методом хемилюминесценции на автоматическом анализаторе "Access", ( " Sanofi”, Франция), а концентрацию С-пептида - с помощью иммуноферментного метода.
Среди обследованных лиц 9 не имели признаков метаболического синдрома (нормальные вес, АД, толерантность к глюкозе), были практически здоровыми лицами (ПЗ), и составили контрольную группу; 26 имели только АГ, у 20 был выявлен нарушенный углеводный обмен (повышенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет) и/или ожирение (СД/О), у 20 отмечалось сочетание АГ и ожирения(АГ+О), 17 имели сочетание АГ с нарушением углеводного обмена (АГ+СД). Наконец, 23 пациента имели полный набор клинических признаков метаболического синдрома Х - АГ, ожирение и нарушение углеводного обмена (АГ+О+СД).
Мы не получили статистически достоверных отличий уровня С-пептида в сравниваемых клинических группах как в образцах крови, взятых натощак, так и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Возможно, С-пептид, как отмечает Ю.В.Зимин, и лучше отражает уровень секреции инсулина поджелудочной железой. Однако, в патогенезе формирования клинических проявлений метаболического синдрома Х решающую роль играет собственно ИРИ, что и подтверждают полученные нами данные. через 2 ч после нагрузки глюкозой, определяли площадь под инсулиновой кривой, индекс Haffner, индекс Caro. Анализ полученных результатов показывает, что наибольшей чувствительностью в диагностике метаболического синдрома Х обладают показатели, характеризующие суммарный инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой (площадь под инсулиновой кривой и индекс Haffner). Эти показатели статистически достоверно отличаются от аналогичных параметров практически здоровых лиц при наличии даже одного клинического признака метаболического синдрома Х. Дальнейшее прогрессирование синдрома характеризуется достоверным нарастанием уровня ИРИ по сравнению с контрольной группойчерез 2 ч после нагрузки глюкозой. При данной стадии гиперинсулинемии уже может иметь место нарушение толерантности к глюкозе. Наконец, гиперинсулинемия натощак и понижение индекса Caro отмечаются только в далеко зашедших клинических случаях метаболического синдрома Х, характеризующихся полным набором его компонентов, когда наличие патологии не вызывает сомнения.
Полученные нами результаты, а также анализ литературных данных позволяют нам сформулировать количественные критерии метаболического синдрома Х для параметров инсулинового обмена. О гиперинсулинемии натощак следует вести речь, когда уровень ИРИ составляет 212.5 мкед/мл и выше. Этот критерий предложенный Paolisso G. и соавторами [14], близок к показателю (12.7 мкед/мл), полученному в большом исследовании в Мексике [16], верхней границе нормального уровня ИРИ (до 12.9 мкед/мл), предложенной S.M.Haffner и соавторами, и полностью соответствует нашим собственным результатам.
Критерием гиперинсулинемии через 2 ч после нагрузки глюкозой мы предлагаем уровень ИРИ 228 мкед/мл и выше , который также предложили Paolisso G. и соавторы, и он вполне согласуется с нашими данными. В качестве критерия повышенного суммарного инсулинового ответа мы предлагаем показатель площади под инсулиновой кривой от 80 мкед/мл и выше. Индексы Haffner и Caro по нашим данным дополнительной информации по сравнению с названными выше показателями не несут.
СТАДИИ РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА Х
Как уже отмечалось выше, метаболический синдром Х проходит в своем развитии стадию инсулинорезистентности, которая компенструется гиперинсулинемией, а затем происходит истощение поджелудочной железы и формируется клинически выраженное нарушение углеводного обмена. Полученные нами результаты позволяют объектевизировать этапность данного процесса.
Мы предлагаем разделить течение метаболического синдрома Х на стадии (см. таблицу). В основе деления лежат показатели инсулинового обмена, полученные при проведении анализов крови на содержание ИРИ натощак и через 30, 60, 90 и 120 мин. после нагрузки 75 г глюкозы. Толерантность к глюкозе оценивается по общепринятым критериям, упомянутым выше.
Стадии развития метаболического синдрома Х (Синдром инсулинорезистентности)
| Стадия | ИРИ натощак (мкед/мл) | ИРИ через 2 ч после ТТГ (мкед/мл) | Сумма под инсулиновой кривой (мкед/мл) | Состояние углеводного обмена | Клиническая картина |
| 0 | < 12, 5 | < 28, 5 | < 80, 0 | ТТГ нормальный | Синдром Х отсутствует |
| I | < 12, 5 | < 28, 5 | > 80, 0 | ТТГ нормальный | 1-2 признака синдрома Х |
| II А | < 12, 5 | >28, 5 | > 80, 0 | ТТГ нормальный | 2-3 признака синдрома Х |
| II Б | < 12, 5 | > 28, 5 | > 80, 0 | Нарушение толерантности к глюкозе | 2-3 признака синдрома Х |
| III А | >12, 5 | > 28, 5 | > 80, 0 | Нарушение толерантности к глюкозе или диабет | Развернутая клиническая картина |
| III Б | Снижение значений показателей | Нарушение толерантности к глюкозе или диабет | Развернутая клиническая картина | ||
Отсутствие метаболического синдрома Х (0 стадия) характеризуется нормальными ТТГ, уровнем ИРИ натощак, через 2 ч после нагрузки и суммарным инсулиновым ответом.
Первая стадия синдрома - стадия компенсированной гиперинсулинемии. При данной стадии гиперинсулинемия выявляется только в виде увеличения величины площади под инсулиновой кривой. Остальные показатели остаются нормальными. Обычно на этой стадии отмечаются один, максимум два компонента синдрома.
Вторая стадия - стадия субкомпенсированной гиперинсулинемии. Для нее характерен не только повышенный суммарный инсулиновый ответ, но и повышенный уровень ИРИ через 2 ч после нагрузки. В то же время, нормальный уровень ИРИ натощак свидетельствует о том что гиперинсулинемия не является постоянной, уровень гормона может понижаться до нормального уровня. В клинической картине обычно имеют место 2-3 компонента синдрома. Поэтому говорить о "субкомпенсации" можно лишь в том смысле, что пока, пользуясь терминологией R.A. DeFronzo, "поджелудочная железа не прошла верхнюю точку своей старлинговской кривой".
Во второй стадии мы предлагаем выделить 2 периода - А и Б. Стадия IIА характеризуется полностью компенсированным углеводным обменом (ТТГ нормальный). Однако, у некоторых лиц может отмечаться уже и нарушение толерантности к глюкозе - это признак IIБ стадии.
Третья стадия - стадия декомпенсации. Гиперинсулинемия носит постоянный характер, но и этого уже не достаточно для поддержания нормального обмена глюкозы. В клинической картине присутствует полный "смертельный квартет".