Запоры у детей: значение особенностей психоэмоционального статуса
Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В.
Задержка стула большей или меньшей длительности является распространенной жалобой, с которой обращаются к педиатру родители детей разных возрастов. Причины запоров многообразны, однако в целом их можно разделить на функциональные и органические. Первые в педиатрической практике широко распространены, их основу составляют нарушения нервной и/или гуморальной регуляции моторики органов пищеварения. При этом в развитии функциональных запоров значительную роль играет психологический фактор.
Характер психогенных факторов, способных нарушить моторику желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), может быть весьма разнообразным, причем одни и те же факторы у одних больных могут вызывать диарею, а у других – запор. Примерами таких факторов могут быть переезд на новое место жительства, переход в другую школу, пребывание в оздоровительном лагере, конфликтная ситуация в детском коллективе, «хронический» конфликт с учителями и многое другое. Хотя острая стрессовая ситуация нередко вызывает нарушения моторики ЖКТ, хронические запоры развиваются, как правило, на фоне длительно сохраняющегося неблагоприятного психологического фона. Вместе с тем возможны как эндогенные причины психоневрологических нарушений, приводящих к дискинезии желудочно–кишечного тракта, так и соматогенные.
Общий механизм развития таких нарушений может быть представлен следующим образом. Хроническая психотравмирующая ситуация приводит к формированию нерезких психоневрологических нарушений, вызывающих вегетативные нарушения, и в конечном итоге – нарушения моторики ЖКТ. В то же время длительно существующие нарушения здоровья, мешающие социальной адаптации, к которым относится и функциональный запор, усугубляют психоневрологические проблемы, замыкая таким образом патогенетический порочный круг.
По нашим наблюдениям, в большинстве случаев (около 75%) выявляемые расстройства имеют психогенное (реактивное) происхождение и характеризуются непосредственной или опосредованной связью с теми или иными психотравмирующими факторами, чаще незначительными по силе, но повторяющимися, и обычно с улучшением состояния при устранении этих факторов.
Нарушения соматогенного характера (экзогенно–церебрально–органические) отмечаются примерно у 17% больных, они обусловлены церебрально–органической недостаточностью, связанной с патологией беременности и родов, а также с различными соматическими заболеваниями, например инфекционными, прививками или с физическими травмами в раннем детском возрасте.
Эндогенные депрессии у детей и подростков, связанные со спонтанными изменениями дофамин/серотонинового обмена, относительно редки и наблюдаются примерно у 6, 5% больных. Однако даже при слабой выраженности они по клиническим проявлениям более заметны и близки к типичным депрессиям взрослых.
На характер развивающихся расстройств, безусловно, влияют личностные врожденные особенности протекания психофизиологических процессов – темперамента. У больных с запорами примерно в 73% случаев он оценивается как сангвинический, у 17% – как холерический и у 10% – как флегматический. Также свойства личности выражаются и в приобретенных устойчивых особенностях отношения к миру, окружающим людям и себе – в характере. По нашим наблюдениям, чаще наследуется темперамент родителя противоположного пола, а становление черт характера происходит под влиянием родителя того же пола после становления самосознания и самоидентификации по полу, начиная с 3–4 лет.
Личностные особенности детей с запорами часто представлены скрытыми акцентуированными чертами характера, относящимися не к крайним, а к обычным вариантам нормы. Наиболее часто у больных с расстройствами пищеварительной системы выявляются акцентуированные черты характера эмоционально лабильного (22%), истерического (17%) и лабильно–истерического (17%) типов. Реже отмечаются сенситивный (12%), тревожно–замкнутый (12%), психастенический (4%) и астено–невротический (3, 3%) типы акцентуаций. Крайне редко устанавливаются шизоидный (2%) и эпилептоидный (2%) типы акцентуаций черт характера.
По результатам кардиоинтервалографии (КИГ) у большинства детей с запорами нами наблюдалось нарушение гомеостаза с ваготонией (у 82% больных) и симпатикотонической (у 32% детей) или гиперсимпатикотонической (у 40% детей) вегетативной реактивностью. Преобладание тонуса симпатического отдела выявляется лишь у 11% больных.
Что касается собственно особенностей психики при обследовании большой группы детей с запорами (92 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет), нами было установлено, что психический статус этих больных определялся в основном аффективными нарушениями в виде депрессии невротического уровня. Депрессия чаще (у 83% больных) выступала как самостоятельное расстройство и значительно реже (у 17% больных) – в структуре других психопатологических расстройств. В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных) депрессивные нарушения были слабовыраженными и лишь у 4 детей – умеренно выраженными.
Особенностью слабовыраженной депрессии является отсутствие жалоб на расстройства настроения и попытки скрыть гипотимию улыбкой, тогда как вне контакта обращает внимание уныло–грустная мимика. Больные отмечали только эпизодическое незначительное снижение настроения, которое они характеризовали как скуку, грусть, чаще к вечеру, на протяжении дня, редко – по утрам, с нежеланием что–либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих. Некоторые больные сами определяли свое настроение как «никакое». Объективно в эти периоды дети замыкаются в себе, редко (при необходимости) улыбаются, менее активны в играх, почти незаметны. Но иногда поведение этих детей менялось, они приставали к родителям с просьбой поиграть с ними, ссылаясь на то, что им скучно, становились непоседливы, суетливы, порой агрессивны при ограничении деятельности, тревожились за свою жизнь и жизнь родителей в контексте того «а как я буду жить без них».
По мере увеличения длительности заболевания депрессивные расстройства приобретали более постоянный дистимический характер (преходящее угнетенное настроение без видимой или значимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений).
Умеренно выраженные депрессивные состояния с дистимией, очень редко с дисфорией (угрюмое, ворчливо–раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю), отмечавшиеся у незначительной части больных, преимущественно наблюдались у подростков и имели некоторые черты депрессии взрослых. Обычно они характеризовались периодически возникающим чувством отсутствия радости, вялостью, малой инициативностью, физической слабостью, на которые больные достаточно активно жаловались. Пониженное настроение выражалось в неудовлетворенности происходящим, отрицательной его оценке, недовольстве. Реже наблюдались раздражительность, конфликтность с некоторой тревогой и невыраженной тоской. Эти проявления измененного аффекта сопровождались незначительно выраженной заторможенностью моторики и мышления.
У детей с запорами часто наблюдается обратная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и функциональными нарушениями кишечной моторики: при слабой выраженности депрессии запоры более выраженны и наоборот.
Таким образом, у детей с функциональными расстройствами дефекации можно выявить определенные психологические, психоневрологические и вегетативные особенности, тесно связанные с нарушениями моторики кишечника.
В связи с этим коррекция функциональных запоров должна начинаться с выявления их причины и в случае психогенного их характера включать соответствующую терапию. Желательно, чтобы к лечению функциональных запоров привлекались психологи и психоневрологи. В ряде случаев в план лечения необходимо включать препараты антидепрессивного, анксиолитического и ноотропного действия.
Другим важным аспектом лечения функциональных запоров является организация рационального питания с достаточным содержанием пребиотических компонентов. Пребиотиками называются компоненты питания, не расщепляющиеся обычными ферментативными системами тонкой кишки, достигающие толстой кишки, где они утилизируются нормальной кишечной микрофлорой (в первую очередь лакто– и бифидобактериями), способствуют ее росту и метаболизму, положительно влияя на метаболические и иммунологические процессы в макроорганизме в целом. Пребиотиками являются в первую очередь полисахариды, нередко объединяемые в понятие «пищевые волокна».
Пищевые волокна – большая гетерогенная группа полисахаридов, наиболее известными из которых являются целлюлоза и гемицеллюлоза. Целлюлоза – неразветвленный полимер глюкозы, а гемицеллюлоза – полимер глюкозы, арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира. Помимо субстрата для питания лакто– и бифидофлоры и таким образом поставщика летучих жирных кислот для клеток толстой кишки, пищевые волокна оказывают и другие важные эффекты. Они обладают высокой адсорбционной способностью и удерживают воду, что приводит к повышению осмотического давления в полости кишки и увеличению объема фекалий.
Во многих овощах и фруктах пищевые волокна содержатся в количестве 1–1, 9 г/100 г продукта. Более высокое их содержание (2–3 г/100 г продукта) в клюкве, красной и черной смородине, черноплодной рябине, ежевике. Наибольшее же их количество (более 3 г/100 г) содержится в укропе, кураге, клубнике, малине (4, 5 г/100 г) [1]. Питание современного человека не содержит необходимого для оптимального существования кишечной микрофлоры количества пребиотических компонентов. Одним из последствий данного обстоятельства является увеличение частоты функциональных запоров.
В то же время в состав патогенетической терапии часто включаются и слабительные препараты. Среди всего их многообразия в педиатрической практике оптимальными являются препараты лактулозы (например, препарат Дюфалак).