Врожденный вывих правого бедра III ст.
Витебский государственный медицинский университет
Витебск, 2012
Учебная история болезни Зайцевой Дарьи Владимировны (4 года)
Паспортная часть.
ФИО: Зайцева Дарья Владимировна
Дата рождения: 10.02.2008 (3г 11мес.)
Пол: женский
Адрес: г.Орша, ул. Воз-ан-Влен, 15-7.
Направившее учреждение: УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника»
Диагноз при направлении: врожденный вывих правого бедра, III ст.
Диагноз при госпитализации: врожденный вывих правого бедра, III ст.
Диагноз клинический: врожденный вывих правого бедра, III ст.
Дата и время госпитализации: 25.01.2012 14.40
Согласие родителей при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства: получено
Жалобы при поступлении.
Со слов матери, жалобы на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности.
Анамнез настоящего заболевания.
Со слов матери, заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала. С данными жалобами мать обратилась к участковому педиатру, после обследования в УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника» направлена в ВДОКБ с дигнозом: «врожденный вывих правого бедра, III ст.» для плановой операции.
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период
Вторая беременность, без осложнений. Родоразрешение 10.02.2008 путем кесарева сечения (ягодичное предлежание плода).
2. Характеристика новорожденного.
Доношенная, вес 3100г., длина тела 51 см., окружность головы 34см., окружность груди 33 см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления: 7 раз в сутки. Прикорм с 4, 5 месяцев.
В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный.
3.Показатели физического и психомоторного развития.
Первые зубы прорезались в 6 месяцев, ходить стала в 14 мес, говорить в 14 месяцев.
4. Перенесенные заболевания: с полутора лет ОРИ 1-2 раза в год.
6. Привита по календарю.
7. Аллергологический анамнез не отягощен.
8.Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицается. Наследственность отягощена со стороны матери (сестра родилась с врожденным вывихом правого бедра). Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.
Объективное обследование.
Рост: 103 см
Вес: 16, 5 кг
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостенический
Кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, тургор, эластичность не изменены. Дермографизм белый. Зев спокоен. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, не обложен. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, площадью 0, 5 см., нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- на 0, 5 см кнутри от правого края грудины на уровне 4 межреберья.
Левая--- на 0, 5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra на уровне 5 межреберья.
Верхняя--- верхний край 3 ребра по l. parasternalis.
Поперечник относительной тупости сердца - 9 см. Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 4 см.
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный.
ЧСС - -- 115 ударов минуту.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других периферических артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации: артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс нормального напряжения и наполнения, ритм правильный.
Система органов дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка формы усечённого конуса, симметричная, без видимых деформаций.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо-поперечно, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, диафрагмальное, средней глубины. ЧД 25 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи.
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое
L.medioclavicularis VI ребро
L.axillaris anter. VII р. VII р.
L.axillaris med. VIII р. VIII р.
L.axillaris poster. IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
L.paravertebralis остистый отросток TXI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. аxillaris media
Левого легкого:
на вдохе - -- 2см.
на выдохе - -- 2см.
суммарная - -- 4см.
Правого легкого:
на вдохе - -- 2см.
на выдохе - -- 2см.
суммарная - -- 4см.
При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
При глубокой пальпации патологии не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
Размер печени по Курлову 6-5-4см
В точке желчного пузыря болезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кера отрицательные.
Перкуторно ширина селезенки 5см;длина 8см
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Нейропсихическое состояние и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Status Localis.
Ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены.
Лабораторные, специальные и дополнительные методы исследования.
| Общий анализ крови от 13.02.2012 | |
| Гемоглобин | 123г/л. |
| Эритроциты | 4, 3·1012/л |
| Тромбоциты | 402 · 109/л |
| ЦП | 0, 85 |
| СОЭ | 8 мм/час. |
| Лейкоциты | 6, 2·109/л |
| Базофилы | 1% |
| Эозинофилы | 3% |
| Нейтрофилы: | |
| Сегментоядерные | 42% |
| палочкоядерные | 2% |
| Лимфоциты | 46% |
| Моноциты | 6% |
Заключение: без патологии
| Общий анализ мочи от 13.02.2012 | |
| цвет | желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| уд.вес | 1020 |
| глюкоза | нет |
| белок | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | нет |
| эпителий | плоский, единичный в п/з |
| цилиндры | нет |
Заключение: без патологии