Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б.
Одним из неспецифических признаков неблагополучия в работе органов и систем человеческого организма является возникновение боли. Боль по своей природе может быть классифицирована как острая и хроническая. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль – сигнал тревоги) в сложный синдром (боль – болезнь). Феномен боли реализуется через специализированную систему и представляет собой многогранный процесс, в котором задействовано множество нейротрансмиттеров и рецепторов как периферической, так и центральной нервной системы. Патофизиологические механизмы боли разделяются на 2 типа: ноцицептивный – вследствие повреждения тканей (кожи, костей, суставов, мышц и др.) и невропатический, обусловленный поражением или вовлечением нервных структур на различных уровнях нервной системы (корешки сплетения, стволы и др.). Острая боль является нормальной реакцией на повреждение ткани и имеет огромное значение, как острый симптом, сигнал тревоги. Она требует всего комплекса диагностических процедур для определения своей причины. Хроническая боль обусловлена постоянным раздражением ноцицепторов в области имеющегося повреждения тканей, не менее очевидна ее защитная роль [1].
Для формирования представления об эпидемиологии и частоте локализации болевого синдрома интерес представляют результаты ряда исследований. Так, М. von Korf и соавт. (США) обследовали рандомизированную выборку из 1500 человек в возрасте от 18 до 75 лет, проживающих в одном из районов Сиэттла (США). Изучалась распространенность болей, длительность которых составляла 1 день и более, и болей, возникающих несколько раз в течение 1 года. Распространенность болей в течение предшествующих 6 мес. была следующей: боли в спине – 41%, головная боль – 26%, боли в животе – 17%, лицевые боли – 12%, боли в грудной клетке – 12%. В Новой Зеландии F. James и соавт. методом интервью обследовали выборку из 1498 городских жителей. Большинство опрошенных ответили, что хотя бы 1 раз в жизни их беспокоили какие–либо боли. Наиболее часто встречались суставные боли, боли в спине, головная боль (25, 3%), боли в животе (22, 5%). Изучение распространенности боли, ее характеристики и последствий воздействия на повседневную активность проведено A. Bassols и соавт. в Каталонии (северная область Испании). Методом рандомизации были выбраны 1964 взрослых жителя, стратифицированных по возрасту, полу и области проживания. Распространенность болей составила 78, 6%, статистически выше она была среди женщин. По локализации боли распределились следующим образом: боли в спине – 50, 9% (равномерно во всех возрастных группах), головная боль – 40, 2% (преимущественно у молодых женщин), боли в голенях – 36, 8% (преимущественно у пожилых), боли в бедрах – 21, 9% (молодые мужчины).
Таким образом, по оценке большинства исследователей, распространенность боли в общей популяции составляет от 7 до 64%, а распространенность хронической боли — от 7, 6 до 45%. Основной локализацией болей, бесспорно, являются спина и шея, преобладают также головная боль и суставно–мышечные боли [2].
Учитывая многогранность проявлений боли, причину возникновения и механизм развития, необходимо использовать комплексный подход в каждом конкретном случае для выбора адекватного обезболивания. Наиболее простым и доступным и для больных, и для врачей является метод фармакотерапии. В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адьювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли.
Наибольшее распространение в лечении болевого синдрома получили препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) и парацетамол.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – одна из наиболее широко применяемых фармакологических групп в терапии боли. Так, в США ежегодно выписывают более 70 млн. рецептов на эти препараты, 14–20 млн. пациентов принимают НПВП длительное время. В эти цифры не входят более 26 млрд. таблеток в год, которые потребители покупают без рецепта. В Италии в 2002 г. было продано более 58, 5 млн. упаковок НПВП. В развитых странах эти препараты получают 20–30% лиц пожилого возраста. Применение НПВП постоянно увеличивается [3].
Большая «популярность» НПВП объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях.
За последние 30 лет количество НПВП значительно возросло, и сегодня данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения.
В настоящее время имеется большой арсенал НПВП (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1000 созданных на их основе лекарственных средств. Особенностью современных НПВП является многообразие лекарственных форм, в том числе для местного применения в виде мазей, гелей, спреев, а также свечей и препаратов для парентерального введения [4].
Парацетамол – также один из самых часто назначаемых препаратов из группы НПВП. С 1963 года парацетамол был включен в Британскую фармакопею, с тех пор он широко используется в медицинской практике как болеутоляющее и жаропонижающее средство. В настоящее время только в Европе и Северной Америке потребляется до 24 млрд. таблеток парацетамола ежегодно. В отличие от других НПВП препарат не вызывает повреждений слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, гемодискразии, не влияет на агрегацию форменных элементов крови и длительность кровотечения, быстро и полно всасывается в желудке и не кумулирует в организме. Наряду с этим установлено, что при легких и умеренных болях анальгезирующий эффект 500 мг парацетамола приблизительно равноэффективен 500 мг ацетилсалициловой кислоты или 200 мг ибупрофена.
В настоящее время доказано, что в соответствии с рекомендациями ВОЗ абсолютно безопасным является применение парацетамола в суточной дозе до 4 г у взрослых и 60 мг/кг у детей. К отравлению и развитию печеночной недостаточности приводит одномоментный его прием взрослыми в дозе более 10 г, детьми – 140 мг/кг.
Несмотря на наличие огромного, на первый взгляд, арсенала обезболивающих средств, лечение острого и хронического болевого синдрома представляет для практических врачей определенные трудности. Так, по результатам анкетирования более 200 врачей, проведенного в 14 городах России, возникающие проблемы связаны в 37% случаев с недостаточной эффективностью проводимой терапии, а в 31% случаев – с неудовлетворительным профилем безопасности применяемых препаратов. Возникающие трудности вполне объяснимы, учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве случаев в первичном звене здравоохранения препаратами выбора для лечения болевого синдрома любой степени выраженности остаются НПВП, несмотря на рекомендации экспертов ВОЗ использовать эту группу препаратов в лечении легкой боли.
Наиболее изученной проблемой при назначении НПВП является их гастротоксичность. Известно, что неблагоприятные побочные реакции со стороны желудочно–кишечного тракта в виде диспепсии могут развиваться у 15–20% пациентов, регулярно принимающих НПВП. При длительном приеме язвенное поражение желудка может развиться у 5–8% пациентов, двенадцатиперстной кишки – у 3–5% пациентов. Кровотечение, перфорация язвы, нарушение проходимости ЖКТ отмечаются у 1–1, 5% пациентов. Большие желудочно–кишечные кровотечения и перфорации желудка наблюдаются у лиц, принимающих НПВП, примерно в 5 раз чаще, чем у не принимающих их. Экономический ущерб от этих осложнений достигает в США 4 млрд. долл. в год [4, 5].
Однако не менее значимыми являются кардиоваскулярные эффекты НПВП. В настоящее время установлено, что длительное применение препаратов данной группы у лиц старше 60 лет – независимый предиктор возникновения АГ (относительный риск составляет 1, 4), а у больных с артериальной гипертонией достоверно на 29% ухудшает возможности контроля уровня АД. Риск развития ХСН возрастает в 2, 2 раза, каждое пятое обострение у пациентов с декомпенсацией ХСН связано с НПВП. Возникновение данных побочных эффектов напрямую связывают с их влиянием на синтез простаноидов, что может приводить к нарушению почечного кровотока и задержке жидкости. Торможение активности простагландин–синтетазы с помощью НПВП может вызвать значительное снижение скорости клубочковой фильтрации и даже привести к развитию почечной недостаточности. НПВП являются одними из основных экзогенных причин декомпенсации ХСН, требующих госпитализации (особенно у больных пожилого и старческого возраста). Кроме того, НПВП, принимаемые больным, например, в связи с остеоартрозом, могут ослаблять терапевтическое действие иАПФ и диуретиков, применение которых является обязательным при лечении ХСН [6].
В связи с появившимися данными о сердечно–сосудистых эффектах новых НПВП внимание мировой медицинской общественности было обращено на вопрос кардиоваскулярной безопасности «старых» препаратов этой группы.
Препараты из группы «старых» НПВП обратимо ингибируют обе изоформы ЦОГ, при этом важно подчеркнуть, что это воздействие осуществляется для различных препаратов с разной степенью селективности. В связи с этим можно предполагать, что и неселективные ингибиторы ЦОГ могут оказывать определенное влияние на риск развития сердечно–сосудистых событий.
С целью определения профиля кардиоваскулярной безопасности препаратов из группы НПВП P. McGettigan и D. Henry была предпринята попытка проведения систематического обзора и мета–анализа контролируемых обсервационных исследований, посвященных данной проблеме [7]. В результате проведенного исследования удалось выяснить риск развития сердечно–сосудистых событий при применении как «старых», так и «новых» НПВП. Так, установлено, что данный показатель для ибупрофена, пироксикама и напроксена близок к 1 (1, 07, 1, 06 и 0, 97 соответственно), а применение диклофенака, индометацина и мелоксикама ассоциируется с повышением риска развития сердечно–сосудистых событий (суммарный показатель ОР для индометацина – 1, 3, для диклофенака – 1, 4, для мелоксикама – 1, 25).