Немыкин О.Н., Бокова Е.Н.
Введение. В России на грипп и ОРВИ ежегодно приходится до 90% от всех регистрируемых инфекционных заболеваний (от 27,3 до 41,2 млн. заболевших). В апреле 2009 года мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной гриппом A/H1N1. Исследования, проведенные в разных странах мира, свидетельствуют о высоком риске развития тяжелой и летальной формы заболевания среди беременных женщин при заражении данным вирусом, особенно в течение 2-3 триместров беременности. Сообщается также о повышенном риске гибели плода или спонтанного аборта у инфицированных женщин. Согласно существующим рекомендациям ВОЗ госпитализация показана всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При подозрении на развитие осложнений гриппа или выявление пневмонии госпитализация проводится независимо от тяжести, поскольку даже на фоне проводимой терапии состояние может начать внезапно и прогрессивно ухудшаться, приводя к тяжелой дыхательной недостаточности и острому респираторному дистресс-синдрому взрослых, полиорган- ным нарушениям и акушерским осложнениям. Принципиальная схема комплексной терапии осложненных форм гриппа включает этиотропное лечение противовирусными препаратами, антибактериальные средства, респираторную поддержку, коррекцию полиорганных нарушений.
Цели. Целью данного исследования явилось проведение анализа особенностей эпидемиологии, клинического течения и исходов высокопатогенного гриппа A/H1N1 у беременных, а также выявление особенностей терапии осложненных форм гриппа.
Материалы и методы. Было проанализировано 42 случая заболевания гриппом A/H1N1 у беременных женщин, наблюдавшихся в областной инфекционной клинической больнице (ОИКБ) в течение 3 месяцев (ноябрь и декабрь - 2009 года и январь 2010 года) на основании историй болезни.
Результаты и обсуждение. При проведении исследования больные были разделены на 3 группы: неосложненный грипп (I группа), осложненный острым бронхитом (II группа) и осложненный пневмонией (III группа). Количество больных I группы составило 25 человек (59,5 %), II группы - 9 человек (21,4 %), III - 8 человек (19,1 %).
Эпидемиологические аспекты. У 30 больных (71,4 %) диагноз был подтвержден лабораторно (методом ПЦР). По месяцам - пик заболеваемости приходится на ноябрь (42,9 %), в дальнейшем отмечается тенденция к ее снижению (декабрь - 38,1%, январь - 19 %). Если в ноябре и декабре значительно преобладает неосложненная форма (72,2 % и 62.5 % соответственно), то для января характерно превалирование осложненных форм гриппа (70 %).
Большинство больных женщин находились на II и III триместре беременности (38,1% и 42,8% соответственно). Осложнения беременности: анемия и инфекция мочевыводящих путей - были отмечены в 33,3 % и 11,9 % - соответственно.
Таблица 1
Зависимость изучаемых параметров от формы гриппа (средние значения)
| Параметры | Формы гриппа | Среднее значение | ||
| неослож ненные | осложненные | |||
| острый бронхит | пневмония | |||
| Средняя длительность лихорадочного периода | 2,6 | 5,3 | 8,1 | 4,3 |
| Средняя курсовая продолжительность: | ||||
| -Виферона | 6,2 | 7,6 | 5,8 | 6,5 |
| -Интерферона | 4,6 | 5,3 | 4,7 | 4,9 |
| -Пенициллина | 5,2 | 5,6 | 5 | 5,3 |
| -Цефотаксима | 5,4 | 5,9 | 8,5 | 6,1 |
| -Тамифлю | 5 | - | 4,6 | 4,7 |
| Среднее кол-во койко-дней | 6,7 | 8,2 | 10,1 | 7,7 |
Среди заболевших 59,5 % женщин проживают в городе, 40,5 % - в селе. В группе преобладают горожанки (76 %), во II группе отмечается приблизительно одинаковое число городских и сельских жительниц (5 и 4 случаев из 9 - соответственно), в то время как в III - абсолютное большинство (7 из 8 случаев) жительницы села. Данную разницу отчасти можно объяснить поздним сроком госпитализации и отчасти вследствие отдаленности некоторых населенных пунктов по отношению к ЛПУ: 5 из 8 пациентов поступили на V-VI сутки от начала заболевания. В I группе больных отмечается более ранняя госпитализация: 16 больных - на I, 7 - на II, 2 - на III сутки. 7 пациенток (16,7%) были госпитализированы в реанимационное отделение по тяжести состояния: по 1 в I и группах и 5 - в III группе.
Клинические аспекты. В клиническом течении было отмечено нарастание средней продолжительности лихорадочного периода в зависимости от формы и тяжести основного заболевания. Так в I группе данное значение составило 2,6 дней, во II - 5,3, в III - 8,1. Лихорадочный период сопровождался повышением температуры до высоких цифр, головной болью, мышечной болью, болезненностью движений глазных яблок. Лихорадочный период сочетался с катаральными проявлениями в виде заложенности носа или ринита со скудным серозным отделяемым. Также пациентки предъявляли жалобы на нечастый сухой непродуктивный кашель, затрудненное дыхание, одышку, боли в грудной клетке.
Аспекты исходов беременности. В I группе у 1 больной на сроке беременности 37 недель были приняты роды per vias naturals. Собственно роды и послеродовой период протекали без осложнений.
В III группе 2 больным на сроках беременности 32 и 33 недели было произведено родоразрешение путем кесарева сечения по Дрефлеру, одной из них также - экстирпация матки без придатков, послеоперационный период у обеих протекал тяжело, обе были переведены в другое ЛПУ (реанимационное и пульмонологическое отделение ОКБ) для оказания специализированной помощи.
Аспекты лечения гриппа. Пациентки получали иммуномодуляторы, противовирусную терапию, антибиотикотерапию, симптоматическую и патогенетическую терапию. Виферон принимали все больные из I и II групп и 75 % - из III. Средняя курсовая продолжительность Виферона составила 6,5 дней. Интерферон интраназально назначался в 59,5 % случаев, средняя продолжительность его приема составила 4,9 дней. Тамифлю назначали 6 пациенткам: 1 - из I и 5 - из III группы. Средняя продолжительность его курса составила 4,7 дней. В 3 случаях тяжелого течения было внутривенное применение иммуноглобулина. Пенициллин получали 16 больных, средняя курсовая продолжительность его - 5,3 дня. Цефотаксим назначался в 22 случаях, средняя продолжительность его приема составила 6,1 день.
У больных III группы применялся также сумамед (в 3 случаях), амоксик- лав (в 1 случае), роцефин (в 1 случае). У реанимационных больных проводилась комбинированная антибактериальная терапия из 2-3 препаратов: -цефтриаксон+таваник,
-цефтриаксон+ванкомицин,
-роцефин+ванкомицин+метрогил,
-роцефин+сумамед,
-меронем+ванкомицин,
-максицеф+метранидазол+абактал,
-фортум+метранидазол+абактал,
-фортум+эдицин+таванин.
Аспекты исходов гриппа. Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре, для всех больных составило 7,7. Для пациенток с неосложненной формой этот показатель составил - 6,2, с осложнением острый бронхит - 8,2, для осложненной пневмонией формы - 10,1. Относительно небольшую разницу между неосложненной и осложненными формами можно объяснить тем, что во II и III группах было 5 переводов в другое ЛПУ, а также во II группе - 5 исходов выписки с улучшением (по собственному желанию) на ранних сроках пребывания в стационаре. Это и послужило причиной занижения показателей средних сроков пребывания в стационаре у женщин с осложненными формами гриппа.
В структуре исходов заболевания отмечено преобладание выздоровления (73,8%). Выписка с улучшением и перевод в другие ЛПУ отмечались реже (21,4% и 7,1% - соответственно). Летальных исходов не было. В I группе преобладал исход выздоровления (92%). Показатель исхода улучшения в I и II группах (по 2 случая) был опосредован досрочной выпиской больных по собственному желанию. Перевод в другое ЛПУ (в акушерский стационар для родораз- решения) был осуществлен 1 больной с неосложненным течением гриппа со сроком беременности 39-40 недель; в III группе - 2 пациенткам, которым было проведено кесарево сечение были прерведены в ОКБ для проведения специализированной помощи. Показатель исхода улучшения в III группе (67,5 %) обусловлен тяжестью перенесенного заболевания.
Выводы. Таким образом, пик заболеваемости был отмечен в ноябре 2009 года, в течении последующих 2 месяцев отмечается тенденция к ее снижению. И если в первые 2 месяца у больных преобладала неосложненная форма, то в январе 2010 осложненные формы доминировали. Большинство заболевших - жительницы города, которые преобладали в I группе. В III же группе, наоборот, абсолютное большинство - жительницы села, что можно связать с поздними сроками госпитализации от начала болезни и отдаленностью ЛПУ от населенных пунктов.
В большинстве исследуемых случаев течение гриппа H1N1 у беременных имело типичные симптомы любого ОРВИ - лихорадочный синдром с повышением температуры до высоких цифр, головная боль, мышечной боль, болезненность при движении глазных яблок, катаральные проявления (заложенности носа или ринита со скудным серозным отделяемым). Однако у меньшинства болезнь осложнилась вторичной инфекцией с развитием острого бронхита и пневмонии. Грипп протекал тяжелее на 2-3 триместре при наличии осложнений беременности.
Лечение соответствовало клиническим рекомендациям предложенным ВОЗ и ведущими центрами РФ.
Три женщины были родоразрешены в ОИКБ, 1 - переведена в акушерский стационар для родоразрешения. Не было отмечено ни одного спонтанного аборта.
В структуре исходов значительно преобладает выписка с выздоровлением. Эта закономерность распространяется на группу больных с неосложненной формой гриппа. В группе больных с гриппом, осложненным пневмонией большинство исходов - выписка с улучшением. Не было отмечено ни одного летального исхода.
Список литературы
Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1»: информационное письмо от 25 августа 2009 г. - Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/153.