Изменений тембра и конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Б. Аускультация сосудов:
На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона. Тоны Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации бедренной артерии отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует. Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Осмотр полости рта. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.
2. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, в лобковой области имеется выпячивание; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. По передней срединной линии проходит послеоперационный рубец длиной 14 см с явлениями келоидизации. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.
3. Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.
4. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, безболезненна, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны; урчание не отмечается.
Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность – 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность гладкая.
Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1 см; подвижность – 3 см в обе стороны; урчание не отмечается.
Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется.
Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка не пальпируется, привратник не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует.
Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.
Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается.
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.
Симптом Поргеса отрицательный.
5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
- 10 см – по правой срединно-ключичной линии;
- 9 см – по передней срединной линии;
- 7 см – по левой реберной дуге.
Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.
6. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.
2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря: верхушка мочевого пузыря выступает над верхним краем лонного сочленения на 5 см, мочевой пузырь увеличенный умеренно напряженный, безболезненный.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
3. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тупой, мочевой пузырь выступает над верхним краем лонного сочленения на 6 см.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
(STATUS LOCALIS)
Ректальное пальцевое исследование предстательной железы. Предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие. Простата при пальпации умеренно болезненна.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных исследований.
1). Анализ мочи (17.11.05 г.):
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010 (в норме 1012-1025)
Прозрачная
Эпителий переходный – 10-15 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.)
Лейкоциты – 20-25 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)
Эритроциты (в норме 0-2 в п/зр.)
свежие – 5-7 в п/зр.
выщелоченные – 2-3 в п/зр.
Бактерии – значительное количество
Заключение: повышено содержание клеток переходного эпителия, лейкоцитов, эритроцитов; бактериурия; незначительно снижен удельный вес.
2). Полный анализ крови (17.11.05 г.):
ПТИ – 96% (в норме 95-105%)
Протромбиновое время – 14,9 с (в норме 15-18 с)
Фибриноген – 3,2 г/л (в норме 2-4 г/л)
WBC – 8,2∙109 (в норме 4-9∙109)
RBC – 4,75∙1012 (в норме 4,5-5∙1012)
HGB – 129 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT – 0,395 (в норме 0,36-0,48)
MCV – 94,2 фл (в норме 75-95 фл)
MCH – 31,4 пг (в норме 28-34 пг)
MCHC – 301 г/л (в норме 300-380 г/л)
PLT - 250∙109 (в норме 150-400∙109)
Нейтрофилы юные – 0% (в норме 0-1%)
Нейтрофилы палочкоядерные – 3% (в норме 1-5%)
Нейтрофилы сегментоядерные – 62% (в норме 47-72%)
Базофилы – 0% (в норме – 0-1%)
Эозинофилы – 2% (в норме – 0,5-5%)
Лимфоциты – 26% (в норме 19-37%)
Моноциты – 7% (в норме 3-9%)
СОЭ – 12 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)
Заключение: общий анализ крови в норме.
3). Биохимический анализ крови (17.11.05 г.):
Билирубин общий – 11 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой – 0 мкмоль/л (в норме 0-3,4 мкмоль/л)
Глюкоза – 3,8 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л)
Калий – 5,6 ммоль/л (в норме 3,5-6,5 ммоль/л)
Натрий – 144 ммоль/л (в норме 126-152 ммоль/л)
Хлор – 102 ммоль/л (в норме 98-107 ммоль/л)
Креатинин – 0,087 ммоль/л (в норме 0,07-0,176 ммоль/л)
Мочевина – 4,79 ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л)
Заключение: биохимический анализ крови в норме.
2. Данные инструментальных исследований.
1). Ультразвуковое исследование (7.11.05 г.).
Заключение: в области шейки мочевого пузыря фиксированная гиперструктура до 5 мм; УЗИ-признаки очаговых изменений в виде двух парауретральных кальцинатов, ХЗМ.
2). Трансректальное ультразвуковое исследование (17.11.05 г.).
Описываемое ранее образование в мочевом пузыре является частью простаты, выходящей в просвет мочевого пузыря, выше которой визуализируется фиксированная эхопозитивная структура 3×3 мм; стенки мочевого пузыря неровные, с трабекулярной исчерченностью. Объем остаточной мочи 200 мл.
Заключение: УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов, ХЗМ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а). Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
б). Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря.
в). Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного: задержка мочеиспускания в течение трех суток, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут), мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота (признаки ОЗМ).
2. Развития и течения заболевания: 3 года назад впервые стало отмечаться некоторое затруднение и учащение мочеиспускания до 10 раз в сутки, ночные пробуждения в связи с позывами к мочеиспусканию (2-3 раза за ночь), уменьшение объема мочи, выделяемого за однократное мочеиспускание; в то же время стали появляться императивные позывы к мочеиспусканию – проявления, соответствующие I стадии развития ДГПЖ.
С 2004 года появилось чувство неудовлетворенности после мочеиспускания (признак ХЗМ). Мочеиспускание стало еще более затрудненным, осуществляемым прерывисто, с периодами отдыха в течение нескольких минут. На протяжении всего акта мочеиспускания больной натуживается, напрягает мышцы живота и диафрагмы. Это проявления, характерные для II стадии ДГПЖ.
К врачу заставила обратиться острая полная задержка мочеиспускания, появление частых позывов к мочеиспусканию (каждые 10 минут), при попытке мочеиспускания – выделение мочи по каплям. Данное состояние его возникновение больной связывает с приемом алкоголя. Проводилась катетеризация мочевого пузыря. В клинике состояние больного улучшилось, мочеиспускание восстановилось. Это признаки, соответствующие ОЗМ как осложнению II стадии ДГПЖ.