О. С. Левин
Синдром беспокойных ног (СБН) — сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [1, 4, 8]. СБН был впервые описан Thomas Willis в 1672 г., однако систематическое исследование синдрома началось лишь с 40-х годов XX века работами шведского невролога K. A. Ekbom, в честь которого СБН назвали синдромом Экбома [7].
Эпидемиология
Современные популяционные исследования показывают, что распространенность СБН среди взрослого населения составляет 5–10%, при этом примерно в двух третях случаев симптомы возникают хотя бы раз в неделю и в одной трети случаев — более чем два раза в неделю, существенно нарушая качество жизни [5, 15]. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте (в этой возрастной группе его распространенность достигает 10–15%). Однако не менее трети случаев СБН впервые проявляется на втором-третьем десятилетиях жизни. У женщин СБН встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, причем эта диспропорция еще более усиливается за счет того, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью по поводу СБН [21]. По данным ряда исследователей, с СБН связаны примерно 15% случаев хронической инсомнии [8].
Этиология
Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания (первичный, или идиопатический СБН). Первичный СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни (СБП с ранним началом) и может носить наследственный характер. В различных клинических сериях СБН доля семейных случаев колебалась от 30 до 92%. Анализ семейных случаев свидетельствует о возможном аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. Предполагают как полигенную, так и моногенную природу заболевания. В некоторых семьях выявлена связь СБН с локусами на 12, 14 и 9 хромосомах. Возможно, в значительной части случаев заболевание имеет мультифакториальную природу, возникая в результате сложного взаимодействия генетических и внешних факторов [3, 5, 8].
Три основные причины вторичного (симптоматического) СБН: беременность, конечная стадия уремии и дефицит железа (при наличии анемии или в ее отсутствие). СБН выявляется у 15–52% больных с уремией, в том числе почти у трети больных, находящихся на диализе, почти у 20% беременных (часто симптомы появляются лишь во II–III триместре и исчезают в течение месяца после родоразрешения, но иногда стойко сохраняются). Кроме того, случаи СБН описаны при сахарном диабете, амилоидозе, криоглобулинемии, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты, тиамина, магния, а также алкоголизме, заболеваниях щитовидной железы, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, порфирии, облитерирующих заболеваниях артерий или хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов аксональной полиневропатии. Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило, шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе). Симптоматический СБН чаще дебютирует после 45 лет (СБН с поздним началом) и обычно имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию [2, 5].
СБН иногда выявляют у больных с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, болезнью Гентингтона, боковым амиотрофическим склерозом, постполиомиелитическим синдромом, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением (из-за высокой распространенности СБН), наличием общих патогенетических механизмов или применением лекарственных средств [2, 13].
Патогенез
Эффективность дофаминергических средств и возможность ухудшения симптомов под влиянием нейролептиков указывают на то, что ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем. Однако характер этой дисфункции остается неясным. В последние годы с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у больных с СБН выявлено умеренное снижение захвата [18F]-флуородопы в скорлупе, что свидетельствует о дисфункции дофаминергических нейронов черной субстанции, но, в отличие от болезни Паркинсона, численность этих нейронов не снижается [20]. По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция не нигростриарной системы, а нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей, источником которых служит группа нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга [13]. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля.
Четкий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, в частности супрахиазмального ядра, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить, основываясь и на дофаминергическую гипотезу: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге, а также с периодом наиболее низкого содержания железа в крови (ночью этот показатель снижается почти наполовину). Связь СБН с дефицитом железа может определяться важной ролью железа в функционировании дофаминергической системы [19].
Возникновение СБН на фоне поражений периферической нервной системы свидетельствует о важности дисфункции периферической нервной системы в генерации симптомов. По клинической картине, в том числе по суточному ритму симптомов и отзывчивости на лекарственные средства, СБН, связанный с поражением периферической нервной системы, мало чем отличается от первичного СБН, что свидетельствует об их патогенетическом родстве. Возможно, у части больных СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляют имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу между первичным и вторичным вариантами СБН [2].
Клиническая картина
Клинически СБН характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными патологическими ощущениями и избыточной двигательной активностью, которые тесно связаны между собой. Сенсорные симптомы СБН представлены ощущениями зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера, а также иллюзией «ползания мурашек». Некоторые больные жалуются на тупую мозжащую или интенсивную режущую боль, но чаще эти ощущения не имеют болезненного характера, хотя и бывают крайне тягостными и неприятными. Болезненные патологические ощущения, испытываемые пациентами, принято обозначать дизестезиями, неболезненные — парестезиями, однако граница между ними условна [4]. Патологические ощущения при СБН поначалу имеют ограниченную локализацию и чаще всего возникают в глубине голеней, реже (как правило, при полиневропатии) — в стопах. При последующем прогрессировании они нередко распространяются вверх, вовлекая бедра и руки, изредка туловище и область промежности. Неприятные ощущения обычно возникают с обеих сторон, но более чем в 40% случаев бывают асимметричными, а иногда даже односторонними.
Характерная особенность патологических ощущений при СБН заключается в зависимости от двигательной активности и позы. Обычно они возникают и усиливаются в покое (в положении сидя и особенно лежа), но уменьшаются при движении. Чтобы облегчить свое состояние, больные вынуждены вытягивать и сгибать конечности, встряхивать, растирать и массировать их, ворочаться в постели, вставать и ходить по комнате или переминаться с ноги на ногу. У каждого пациента формируется свой «репертуар» движений, помогающих ему уменьшить неприятные ощущения в конечностях. Во время движения неприятные ощущения уменьшаются или проходят, но стоит больному лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь усиливаются.
Симптомы СБН имеют четкий суточный ритм, появляясь или усиливаясь в вечерние и ночные часы. В среднем максимальной выраженности они достигают в период от 0 до 4 часов утра, а минимальной — в период от 6 до 10 часов утра. Первоначально у большинства больных симптомы появляются примерно через 15–30 минут после того, как они ложатся в постель. Но в последующем время их появления может становиться все более ранним, вплоть до дневных часов. В тяжелых случаях характерный суточный ритм исчезает, и симптомы становятся перманентными. Они могут возникать не только в лежачем положении, но и в положении сидя и способны сделать невыносимыми посещение кино или театра, полет на самолете, длительную поездку в автотранспорте.
Прямым следствием неприятных ощущений в конечностях и необходимости постоянно совершать движения является нарушение сна— инсомния. Больные долго не могут заснуть и часто просыпаются ночью. Следствием инсомнии является быстрая утомляемость и сниженное внимание в дневное время. Жалоба на плохой сон является ведущей у большинства больных, и именно она чаще всего приводит их к врачу. У многих пациентов отмечается сопутствующая депрессия.
Нарушения сна при СБН усугубляют периодические движения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у 80% больных с СБН. Они представляют собой ритмичные кратковременные подергивания, которые чаще всего наблюдаются в ногах, носят стереотипный характер и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. ПДК продолжаются от 0,5 до 5 с и возникают сериями с интервалами в 20–40 с на протяжении нескольких минут или часов. В легких случаях ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии ПДК; они могут быть выявлены только с помощью полисомнографии. В тяжелых случаях движения не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений. В целом интенсивность ПДК хорошо коррелирует с выраженностью проявлений СБН, поэтому их регистрация с помощью полисомнографии может служить надежным объективным методом оценки эффективности терапии СБН [11].