Клинико-морфологические особенности язв желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте (стр. 1 из 2)

Клинико-морфологические особенности язв желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте

Т.Л.Горшенин, Ал.Ан.Смирнов, Ал.Ал.Смирнов, А.А.Хасанов, Ш.Ф.Адылов

Госпиталь для ветеранов войн, Санкт-Петербург

Проанализированы результаты лечения 307 пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Выделены три варианта течения язвенных поражений гастродуоденального отдела пищеварительного канала. Отмечены особенности патогенетических механизмов язвообразования и клинических проявлений гастродуоденальных язв у людей старших возрастных групп. Показана необходимость коррекции терапии язвенной болезни у пациентов преклонного возраста с учетом сопутствующей патологии.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к наиболее распространенной патологии системы пищеварения. У пациентов старших возрастных групп, учитывая атипичные клинические проявления заболевания со стертой клинической картиной, оказание медицинской помощи сопряжено с некоторыми медико-социальными проблемами [1,2]. Частота ЯБ Ж и ДПК у людей пожилого и старческого возраста колеблется от 10 до 23% [3].

Несмотря на несомненные достижения гастроэнтерологов показатели частоты осложнений ЯБ Ж и ДПК у больных, возраст которых составляет 60 лет и старше, не имеют тенденции к снижению [2,4,5]. В случаях гастродуоденальных язв у людей пожилого и старческого возраста выделяют три типа поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. К первому варианту заболевания относится длительно протекающая ЯБ, симптомы которой впервые возникают в молодом или зрелом возрасте с сохранением чередования периодов обострений и ремиссий. Этот вариант течения ЯБ нередко определяется как «старая язва». Ко второму типу язвенных поражений Ж и ДПК у людей пожилого возраста относится так называемая «поздняя язвенная болезнь». В этих случаях заболевание впервые проявляется в пожилом или старческом возрасте. К третьему типу относятся острые (симптоматические) язвы, развитие которых обусловливается заболеваниями других органов и систем, приемом ряда лекарственных препаратов и некоторыми другими факторами [4].

Цель исследования — изучить особенности клинической картины ЯБ Ж и ДПК у людей пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы исследования

В Санкт-Петербургском госпитале для ветеранов войн с 1998 по 2008 гг. по поводу язвы Ж или ДПК проходили обследование и лечение 307 пациентов в возрасте 60 лет и старше. Большинство контингента больных составляли женщины — 179 (58,3%). Средний возраст пациентов 77,5±4,7 лет. В 65 (21,2%) случаях больные поступали в госпиталь в экстренном порядке, а в 242 (78,8%) наблюдениях обследование и лечение проводилось планово в терапевтических отделениях стационара. Отмечена полиморбидность во всех случаях. У больных констатировано от двух до шести заболеваний.

У 85 (27,7%) пациентов диагностирована длительно протекающая так называемая «старая» ЯБ. В 170 случаях (55,4%) констатирован «поздний» тип гастродуоденальной язвы. Острые язвы Ж и ДПК отмечены в 52 (16,9%) случаях.

Всем больным, поступавшим в госпиталь, проводилось комплексное обследование, включавшее клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценку состояния свертывающей системы крови, фиброгастро- дуоденоскопию, электрокардиографию, рентгенологические исследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. По показаниям (с учетом противопоказаний) выполнялись компьютерная томография и рентгеноскопия желудка. При эндоскопическом исследовании Ж и ДПК особое внимание обращалось на локализацию, размеры и форму язвенных дефектов, а также состояние слизистой оболочки этих органов. Консервативное лечение больных осуществляли согласно рекомендациям Европейской ассоциации гастроэнтерологов (Маастрихт III, 2005 г.) [6-8].

Результаты исследования и их обсуждение

При длительно протекающей болезни язвенные дефекты, как правило, не превышали 1 см в диаметре. Такие размеры язв верифицированы в 68 случаях. В большинстве наблюдений (57 из 85, т.е. в 67,1%) «старая» язва располагается на задних стенках тела Ж или луковицы ДПК. Форма язв оказывалась преимущественно округлой (44%) или овальной (35%). В случаях «позднего» варианта ЯБ дефекты слизистой и располагались плотно. Во всех случаях края язвы выстилались уплощенным гиперхромным мукоидным эпителием, напоминающим эпителиоциты пилорического отдела желудка (желудочная метаплазия). В зонах желудочной метаплазии в 88% случаев у больных обнаруживался Helicobacter pylori (НР). В большинстве наблюдений степень инфицирования НР расценивалась как высокая (+++) — более 50 микробных тел в поле зрения (рис.).

Таблица 1

Распределение клинических наблюдений с учетом размеров язвенных дефектов

Число случаев с размерами язв (см)

Число случаев с размерами язв (см)

Типы язв	в желудке				в двенадцатиперстной кишке
	0,3-1	1,1-2	2,1-3	>3,1	0,3-1	1,1-2	2,1-3	>3,1	Всего
«Старая»	26	7	3	2	42	4	1	0	85
«Поздняя»	48	21	9	5	55	27	4	1	170
Острая	8	15	9	0	12	8	0	0	52
Всего	82	43	21	7	99	39	5	1	307

оболочки с одинаковой частотой локализовались как в Ж, так и в ДПК. Преобладали язвы до 1 см в диаметре. Однако чаще, чем в случаях «старой» язвы, дефекты в слизистой оболочке представлялись гигантскими (табл.1).

При гистологическом исследовании биоптатов из дна и краев язвенных дефектов, выявлено, что у всех пациентов дно язвы составляли рыхлые некротические массы с прожилками фибрина, обильно инфильтрированные нейтрофильными лейкоцитами. Согласно рекомендациям Л.И.Аруина и соавт. [9] в зоне фибриноидного некроза можно было верифицировать два слоя: глубокий и поверхностный. Глубокий, так называемый эозинофильный, слой располагался на грануляционной ткани и на рубце, содержал фибробласты и макрофаги, вокруг которых формировались коллагеновые тяжи различной формы. Поверхностный слой располагался над глубоким, граничил с зоной экссудата и представлял из себя рыхлые глыбки деструктурированного фибрина, обильно пропитанного макрофагами и нейтрофилами. Глубокий и поверхностный слои фибриноидного некроза разделялись лейкоцитарной прослойкой. Зона грануляционной ткани в области дна язв оказывалась скле- розированной и местами переходила в рубцовую ткань. Зрелая грануляционная ткань, как правило, обнаруживалась в краях язвы и покрывалась регенерирующим эпителиальным пластом, играющим (по мнению А.С.Логинова и соавт. [10]) протективную роль. В зрелой грануляционной ткани дна язв наряду с признаками фибриноидного набухания и хронической воспалительной инфильтрации обнаруживался продуктивный васкулит микроциркуляторного русла. В большинстве случаев фокально определялись беспорядочно расположенные фибробласты. Рубцовая ткань в зоне язвенного дефекта не очерчивалась четкой границей и плавно формировалась из зрелого слоя грануляционной ткани. В зоне рубцовой ткани коллагеновые волокна приобретали грубый характер

Колонии Helicobacter pylori в железах слизистой оболочки антрального отдела желудка при степени инфицированно- сти +++

Острые язвы Ж и ДПК, отмечаемые у 52 пациентов, в размерах колебались от 2-3 мм до 2 см. В 32 случаях острые язвы локализовались в желудке, в 15 — в луковице ДПК, а у 5 больных констатировано сочетанное поражение Ж и ДПК. Макроскопически отмечались два вида острых язв: плоские (39 случаев, 73,6%) и кратерообразные (13 наблюдений, 26,4%). Острые язвы чаще всего (в 58% случаев) оказывались множественными, их форма выглядела округлой (52%) или овальной (31%), реже (17%) — полигональной. Дно острых язв, как правило, составляли некротические ткани с участками гематина. Иногда дно острых язв покрывалось серовато-желтым фибрином или сгустком крови. В отличие от хронических язв Ж и ДПК вокруг острых язв при гистологическом исследовании не обнаруживался периульцерозный воспалительный вал. Вместо него рядом с язвенными дефектами наблюдался ярко-красный ободок воспалительной гиперемии.

По клиническим проявлениям язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста можно выделить пять вариантов течения заболевания:

болевой, диспептический, смешанный, бессимптомный и латентный.

Для болевой формы длительно протекающей ЯБ Ж и ДПК характерны «сглаженность» болевых ощущений, отсутствие зависимости возникновения болей от приема пищи. Ранние, «голодные» и ночные боли констатированы только в каждом четвертом наблюдении. Диспептический вариант течения заболевания отмечен у 14 больных «старой» язвой. В этом случае преобладали жалобы пациентов на изжогу, тошноту, горечь во рту. В 21 (24,7%) случае диагностирован сочетанный вариант течения заболевания, при котором на фоне невыраженного болевого синдрома присутствовали проявления желудочной диспепсии. У 28 пациентов (32,9%) констатирован лавы», в клинической картине которой преобладали отрыжка, изжога, запоры, констатирован у 19 (11,2%) пациентов. Сочетанный вариант течения «поздней язвы» обнаружен в 81 случае. В 34 наблюдениях (20%) «поздней язвы» диагностирован латентный вариант, когда язвенная болезнь впервые проявлялась осложнениями.

При острых язвах чаще (24 случая) других вариантов течения заболевания преобладали латентные его формы. Как правило, на первое место выходили клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения. Нередко прослеживалась связь манифестации острых язв Ж и ДПК, осложненных кровотечением, с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (табл. 2).