Самородская И.В.
Ряд исследований свидетельствуют о взаимосвязи ожирения с развитием целого ряда неинфекционных хронических заболеваний, ухудшением качества жизни людей и увеличением расходов на медицинскую помощь. Выявлено, что наибольшее значение имеет абдоминальное ожирение. Однако продолжают публиковаться исследования, свидетельствующие о «парадоксе ожирения»; – лучшей выживаемости больных с ожирением. В обзорной статье обобщены результаты исследований по оценке влияния избыточного индекса массы тела (ИМТ) и ожирения на смертность, госпитальную летальность и осложнения; изменения смертности в зависимости от изменения ИМТ. Вывод: несмотря на тот факт, что в настоящее время для оценки избыточного веса или ожирения широко используется ИМТ, с последующей оценкой риска развития хронических заболеваний, не доказано, что ИМТ 25–35 кг/м2 без учета метаболических изменений, объема талии, соотношения жира и мышечной ткани является фактором риска более высокой смертности (по сравнению с нормальным ИМТ в долгосрочной перспективе) и что его снижение приведет к увеличению выживаемости.
В 1950 г. ВОЗ включила ожирение в международную классификацию болезней. Согласно последней классификации ВОЗ (2004 г.), ИМТ=18,5–24,9 кг/м2 считается нормальным, а более 40 позволяет говорить о «болезненном» (морбидном) ожирении (табл. 1) .
По данным ВОЗ, распространенность ожирения в экономически развитых странах не превышала 10%, в 2008 г. свыше 1,6 млрд взрослого населения планеты имели избыточный вес, в т. ч. более 500 млн – ожирение. По экспертным оценкам ВОЗ, к 2030 г. на планете будет проживать 2,2 млрд людей с избыточным ИМТ и 1,1 млрд с ожирением [1]. Учитывая распространенность этого явления, в XXI в. появился термин «globesity», обозначающий массовость случаев ожирения по всему миру [2].
В настоящее время результаты значительного числа эпидемиологических исследований свидетельствуют о взаимосвязи ожирения с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как артериальная гипертензия (АГ), ишемические болезни сердца (ИБС), сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа (СД 2-го типа), онкологические заболевания, бронхиальная астма, болезни опорно-двигательного аппарата, поликистоз яичников у женщин, синдром Пиквика, обструктивное апноэ во сне, депрессии, булимия. Имеются данные более высокой частоте среди лиц с ожирением гиперхолестеринемии, нарушений реологии крови, тромбоэмболических осложнений, гипертрофии миокарда левого желудочка [3, 23]. В 2013 г. опубликован метаанализ 97 проспективных исследований, выполненных с 1948 по 2005 г., в котором показано, что риск развития ИБС значительно выше при избыточном ИМТ (>=25 – <30 кг/м2) и ожирении (ИМТ >=30 кг/м2) (ОР 44%); риск развития ОНМК выше 98% для пациентов с избыточным ИМТ и на 69% – при ожирении (с учетом таких ФР, как повышенные уровни АД, холестерина и глюкозы) [24]. По данным ВОЗ, ожирением обусловлены 44% случаев развития СД, 23% – ИБС и 7–41% – определенных видов рака [1].
Ряд исследований подчеркивают, что ожирение увеличивает расходы на медицинскую помощь и ухудшает качество жизни людей [25–27]. Ожирение вызывает целый ряд неблагоприятных последствий для здоровья, с ним связаны социальные, психологические и экономические проблемы, затрагивающие как отдельного человека, так и общество в целом [28].
В 1999 г. E. Calle и соавт. опубликовали результаты когортного исследования, в котором участвовали более 1 млн жителей США [29]. Исследование показало, что во всех подгруппах (курильщики, некурящие, мужчины, женщины, наличие или отсутствие хронических заболеваний) показатели смертности минимальны при ИМТ 22–26 кг/м2 с небольшой вариацией в подгруппах. В дальнейшем было показано, что абдоминальное ожирение (окружность талии >88 см у женщин и >102 см – у мужчин), отягощенное курением, повышает риск сердечно-сосудистых событий в 5,5 раза [30].
В 2005 г. С.А. Шальнова и соавт. отметили, что ожирение в 2,5 раза увеличивает смертность от МИ у мужчин, влияние на остальные показатели смертности от ССЗ у мужчин и женщин статистически незначимо [31]. В 2006 г. опубликованы результаты крупного проспективного исследования (табл. 2), в котором риски сердечно-сосудистой смерти у некурящих старше 75 лет рассматривались в зависимости от ИМТ и объема талии. Gill M. Price и соавт. пришли к выводу, что ИМТ без учета объема талии не может быть критерием фактора риска сердечно-сосудистой смертности у пожилых пациентов [32]. В 2013 г. T. Coutinho, K. Goel и соавт. опубликованы результаты еще одного крупного исследования (15 547 пациентов с ИБС). Наибольший риск смерти имели пациенты с нормальным ИМТ и абдоминальным ожирением (индекс объем талии/объем бедер – 0,98): риск смерти среди этих пациентов был выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ и индексом талия/бедра (ИТБ) 0,89 (ОР=1,10; 95% ДИ 1,05–1,17). Риск смерти выше, чем у пациентов с избыточным ИМТ 26 кг/м2 и ИТБ 0,89 (ОР=1,20; 95% ДИ: 1,09–1,31), чем у пациентов с ожирением, и ИТБ 0,89 (ОР=1,61; 95% ДИ: 1,39–1,86) и даже выше, чем у пациентов с ожирением и ИТБ 0,98 (ОР=1,27; 95% ДИ: 1,18– 1,39) [33].
В то же время, начиная с 1999 г., публикуется ряд работ, посвященных так называемому «парадоксу ожирения»: было показано, что среди отдельных популяционных групп (пожилой возраст, некоторые кардиологические заболевания, хроническая почечная недостаточность (ХПН) с диализом) выживаемость была выше среди пациентов с избыточным весом и ожирением (табл. 3) [34–44]. Несмотря на то, что ожирение ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, в исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) выявлено, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний были ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем среди пациентов с нормальной массой тела [35]. Несмотря на то, что ожирение считается фактором риска СД 2-го типа, а их сочетание ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, в 2012 г. M.R. Carnethon и соавт. публикуют результаты исследования, свидетельствующие о более высоком риске смертности среди больных СД с нормальным весом по сравнению с избыточным весом и ожирением. В крупном проспективном когортном исследовании (The Adventist Health Study 2 – включены верующие – адвентисты 7 дня, вера которых рекомендует не употреблять алкоголь и мясо и не курить) не выявлено риска увеличения смертности при избыточном ИМТ, но риск преждевременной смерти был выше среди лиц с ожирением. При многофакторном анализе, включая возраст, особенности пищевых привычек и физических нагрузок, было выявлено, что при ИМТ >30,8 кг/м2 среди женщин сокращение ожидаемой продолжительности жизни отмечено на 6,2 года (95% ДИ=2,8–10,2) по сравнению с референтным ИМТ, у мужчин на 5,9 года (95% ДИ=2,1–9,5) [38]. Следует отметить, что в данном исследовании референтный ИМТ отличался от рекомендованного ВОЗ в качестве нормального. Это связано с тем, что наименьшие показатели смертности среди белых и афроамериканцев R. Durazo-Arvizu и соавт. были зарегистрированы при разных ИМТ (27 для афроамериканцев и 24–25 – для белых американцев)[45].
В метаанализе K.M. Flegal и соавт. (97 исследований, 2,88 млн человек) показано, что отдаленная выживаемость среди пациентов с избыточным весом и ожирением 1 степени (ИМТ 30–<35 кг/м2) лучше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ, в то время как среди пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2 риск преждевременной смерти возрастал почти на 30%.
Учитывая противоречивость результатов исследований и пытаясь понять причины «парадокса ожирения», выполняются исследования в различных популяционных подгруппах с оценкой разной степени избыточного ИМТ и различных типов ожирения.
A. Oreopoulos исоавт. (2009) представленырезультатыКанадскогоисследования(Albert a Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease – APPROACH). После коррекции факторов риска и вида лечения (медикаментозное, стентирование или КШ) полиномиальная регрессия Cox выявила j-образную связь между ИМТ и выживаемостью, минимальные показатели зарегистрированы при ИМТ 33 кг/м2 и значительный рост начинался с ИМТ 40 кг/м2. Близкие данные представлены в исследовании, выполненном в Голландии J.P. van Kuijk и соавт. (2013 г.): у пациентов с избыточным ИМТ и ожирением, госпитализированных в отделения сосудистой хирургии, отмечалось более частое мультифокальное поражение сосудистой системы, эти пациенты требовали больших затрат на лечение, однако отдаленная выживаемость среди них была выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ. В отдаленном периоде избыточный вес сопровождался снижением риска смертности, в то время как сниженный ИМТ – независимый предиктор смертности в отдаленный период. T.M. Valentijn и соавт. (2013 г.), обобщив результаты многих исследований, оценивающих послеоперационную летальность, продемонстрировали, что среди пациентов с нормальным, избыточным ИМТ, а также ожирением 1–2 степени частота осложнений и летальных исходов статистически значимо ниже, чем среди пациентов со сниженным ИМТ и «болезненным ожирением» [46]. Нельзя сказать, чтобы абсолютно во всех исследованиях получены одинаковые результаты. Например, данные ретроспективного анализа результатов первичного изолированного коронарного шунтирования не полностью подтверждают наличие «парадокса ожирения». Так, U. Benedetto и соавт. (2013 г.) выявлен более высокий риск послеоперационной и отдаленной летальности после коронарного шунтирования среди пациентов с ожирением, с учетом профиля риска летального исхода, оцениваемого по системе Euroscore.
Ряд публикаций на основе административной базы данных Дании (более 35 тыс. пациентов) были посвящены оценке течения и отдаленной выживаемости пациентов с разным ИМТ, госпитализированных с первым ишемическим инсультом. Многофакторный анализ выявил, что смертность через 2,8 года (в среднем) была ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, но значительно выше среди пациентов с низким ИМТ по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ. Избыточный вес и ожирение были сопряжены с меньшей вероятностью повторного ОНМК по сравнению с нормальным ИМТ [43]. В другом исследовании было показано, что избыточный ИМТ сопровождается меньшим риском геморрагической трансформации ишемического инсульта по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ (с учетом демографических и клинических факторов, особенностей терапии) [44].