Дрейд А.И.
Невралгия - раздражение чувствительных волокон нерва, проявляющееся, главным образом, болями.
В случае чистой невралгии в нервных стволах обычно не находят анатомических изменений (возможно, имеются нарушение ультраструктуры нервного волокна). Но боль может входить в картину невропатии. В этом случае в нерве находят воспалительные изменения, может нарушаться целостность миелиновой оболочки или самого нерва.
Этиология невралгий
интоксикации
травмы
охлаждение.
Классификация невралгий в зависимости от пораженного нерва
невралгия тройничного нерва
межреберная невралгия
невралгия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта)
невралгия крылонебного узла (синдром Сладера)
невралгия языкоглоточного нерва.
Основные проявления невралгий:
боль: постоянная, временами усиливающаяся, мгновенная, пароксизмальная, пульсирующая
так как болевые ощущения могут передаваться не только через чувствительные, но и через вегетативные пути, боль может носить несколько разлитой характер и иметь оттенок жжения
приступы могут быть спровоцированы различными факторами
приступ может сопровождаться нарушением чувствительности: гиперестезией, гиперпатией, гипестезией.
приступ может сопровождаться различными вегетативными расстройствами: покраснением кожи и слизистых, слезо-, слюнотечением, потеплением или похолоданием кожи, потливостью и др.
Невралгия тройничного нерва
По данным Всемирной Организации Здравоохранения невралгией тройничного нерва страдает более 1 миллиона человек во всем мире.
Классификация невралгий тройничного нерва.
Первичная (эссенциальная, идиопатическая, типичная) - развивается вне зависимости от какого-либо возникшего ранее болезненного процесса
Вторичная (симптоматическая) - является осложнением какого-либо заболевания.
Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза
Невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза
Этиология:
малярия
обменные нарушения
врожденное или приобретенное, например, вызванное сифилисом с периоститом, сужение подглазничного канала
нарушение прикуса с постоянной травматизацией в челюстном суставе
нелеченые зубы
разрастание интерстициальной ткани внутри нервного ствола,
сращение твердой мозговой оболочки с костями черепа
компрессия корешка тройничного нерва патологически извитым сосудом (обычно петлёй верхней мозжечковой артерии)
Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза чаще встречается у женщин (соотношение 3:2). Начинается заболевание в возрасте 40 - 60 годов, что позволяет предполагать влияние сосудистого, а также эндокринно-обменных факторов на механизмы ее развития.
Клиническая картина невралгии тройничного нерва:
Основной симптом - приступ очень резких болей в области лица, щеки или нижней челюсти. Продолжительность приступа: от нескольких секунд до нескольких минут.
Особенности приступа.
Приступ может быть спровоцирован различными факторами (жеванием, приемом горячей или холодной пищи, эмоциональным перенапряжением, громким звуком, ярким светом, туалетом лица, отрицательными эмоциями, воздействием неблагоприятных погодных условий).
Начинается приступ обычно с предвестника: зуда кожи в определенной части лица, парестезий в виде "ползания мурашек".
Имеются особые курковые зоны, то есть ограниченные области на коже лица (крылья носа, верхняя губа и т.д.), раздражение которых вызывает болевой приступ. При развившемся приступе "нажатие" на эти зоны может способствовать снятию приступа.
Начавшись в районе одной из ветвей нерва, боль иррадиирует по другим его ветвям, охватывая всю половину лица, не переходя при этом на противоположную сторону.
Приступ нередко сопровождается характерной болевой гримасой.
Иногда приступ сопровождается появлением непроизвольных жевательных движений, причмокивания языком.
Может иметь место нарушение чувствительности (гиперестезия, гиперпатия, появления металлического вкуса во рту).
Нередко приступ сопровождается вегетативными нарушениями (бледностью или покраснением лица, выделением слизи из носа, слезотечением).
Боль редко возникает ночью.
Возможны спонтанные ремиссии в течение месяцев и даже лет.
Дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва с другими заболеваниями
С глаукомой.
Локализация боли. При невралгии боль чаще всего возникает в районе второй и третьей ветвей тройничного нерва, при глаукоме - в районе первой ветви тройничного нерва.
При глаукоме отмечается повышение внутриглазного давления, а при невралгии - нет.
С симптоматической невралгией (преходящие болевые синдромы).
Распространенность боли. При невралгии тройничного нерва боль более локализованная, чем при симптоматической невралгии.
Влияние посторонних раздражителей на возникновение приступа. При невралгии тройничного нерва приступ может быть спровоцирован различными факторами, при симптоматической невралгии разговор и жевание не вызывает и не усиливает боли.
Характер боли. При невралгии боль острая, резкая, нестерпимая, длится несколько секунд, при симптоматической невралгии боли ноющие, тупые, часто пульсирующие, длительные.
При невралгии тройничного нерва отмечается наличие светлых промежутков, при симптоматической невралгии они наблюдаются редко.
С отраженными болями (тригеминизм).
Механизм возникновения: при невралгии - раздражение нерва, при тригеминизме - отраженные боли, появляющиеся при заболеваниях зубов, носа, желудка, органов грудной полости.
С болями, возникающими при частичном подвывихе височно-нижнечелюстного сустава.
Совпадение появления болей с движением нижней челюсти отмечается при частичном подвывихе височно-нижнечелюстного сустава, но не при невралгии.
С болями, возникающими при миозите височной и жевательной мышц.
Наличие узелка в мышце, болезненного при давлении, отмечается при миозите височной и жевательной мышц, но не при невралгии.
Лечение
Этиологическое: устранение причины, если она известна (например, лечение больных зубов, устранение патологии суставов нижней челюсти)
Симптоматическое:
медикаментозное
анальгин с амидопирином
или
в/в 5 - 20 мл 0,25% раствора новокаина
или
карбамазепин, начальная доза - 100 мг внутрь 2 раза в сутки, суточную дозу увеличивают постепенно, не более чем на 200 мг каждые 4 суток до 300 - 600 мг 2 раза в сутки; концентрацию карбамазепина в сыворотке не определяют; при неэффективности карбамазепина следует убедиться, что диагноз правильный.
при непереносимости или неэффективности карбамазепина назначают один из следующих препаратов: фенитоин, 300-500 мг 1 раз в сутки, клоназепам, вальпроевую кислоту, баклофен
физиотерапевтическое
аппликации с парафином
или
токи Бернара
глубокая рентгенотерапия (анальгезирующий эффект при рентгенотерапии обусловлен воздействием ионизирующего излучения на имеющиеся изменения как в самом нерве, так и в окружающих тканях, а также регулирующим воздействием на патологические очаги возбуждения в нерве)
хирургическое (при отсутствии эффекта от медикаментозного и физиотерапевтического лечения)
выкручивание нерва с последующей алкоголизацией центрального отрезка и закрытием канала парафиновой пробкой
химическая блокада нерва путем введения в его ствол 1 мл 80o спирта с новокаином внутриканальным, внеротовым методом (при невралгии 2 ветви тройничного нерва спирт можно вводить в подглазничный или крылонебный канал; при невралгии 3 ветви вводят спирт в подбородочный канал); доказательством того, что спирт попал в нерв, служит появление жгучей боли в области распространения нерва с последующим затуханием ее.
При длительном применении противоэпилептических средств у больных с невралгией тройничного нерва эффективность их значительно снижается. Ремиссии после применения спиртоновокаиновых блокад быстро наступают после первых попыток их использования, в дальнейшем - эффект меньше. В результате развития деструктивных изменений в тройничном нерве могут появиться признаки его ятрогенного неврита (невропатии).