Учитывая неоднозначные результаты ранее выполненных исследований у больных СД, были спланированы и в настоящее время проводятся исследования ACCEPT-D [18] и ASCEND [19]. В ACCEPT-D изучают эффективность низких доз АСК (100 мг/сут) у больных СД, получающих терапию симвастатином, а также планируют провести анализ подгрупп и оценить эффект АСК в зависимости от пола, возраста и исходного уровня липидов в крови. В исследование ASCEND планируется включить 10 тыс. больных СД без ССЗ, доза АСК также составляет 100 мг/сут. Представляют интерес результаты еще одного исследования [20], предположившего, что у пациентов с СД более частое дозирование АСК (2 р./сут вместо однократного приема) может повысить эффективность лечения, поскольку позволяет преодолеть резистентность к АСК. Эти данные, безусловно, предварительные и нуждаются в уточнении.
Результаты метаанализа не позволяют рекомендовать прием АСК с целью первичной профилактики ССЗ лицам старше 80 лет в связи с тем, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса риска и пользы терапии АСК у пожилых, поскольку во всех 6 исследованиях подавляющее большинство испытуемых были моложе 70 лет. При этом метаанализ показал, что с возрастом увеличивается не только частота сердечно-сосудистых осложнений, но также существенно возрастает и риск кровотечений, особенно из ЖКТ [21], которые в пожилом возрасте нередко приводят к летальному исходу [22]. Поэтому оценка соотношения риск/польза у пожилых должна быть очень тщательной, и к назначению АСК следует подходить взвешенно и осторожно. В настоящее время организованы и проводятся 2 исследования по первичной профилактике ССЗ у пожилых. В исследовании ASPREE оценивают эффективность и безопасность АСК в дозе 100 мг/сут у лиц в возрасте 70 лет и старше без СД и ССЗ [23]. В японском исследовании JPPP используют такую же дозу АСК, как и в ASPREE, но у пациентов в возрасте 60–85 лет с сопутствующими гиперлипидемией, АГ или СД [24]. Результаты этих исследований должны дать дальнейшее понимание целесообразности назначения АСК с целью первичной профилактики ССЗ у пожилых людей.
Таким образом, в настоящее время АСК является единственным антитромботическим препаратом, одобренным для первичной профилактики ССЗ. Эксперты международных медицинских сообществ рекомендуют использовать АСК в следующих ситуациях: в дозе 75 мг/сут – во всех случаях, когда потенциальный профилактический эффект превышает риск кровотечения [25]; в дозах 75–162 мг/сут – у больных СД с 10-летним риском развития ССЗ по крайней мере 10% [26]; в дозе 81 мг/сут или 100 мг через день – у женщин с высоким риском ССЗ или в возрасте 65 лет и старше – при условии хорошего контроля АД и если профилактический эффект превышает риск кровотечения [27]. Российские эксперты предписывают назначать АСК в дозах 75–150 мг/сут больным АГ с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или при очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений даже при отсутствии других ССЗ [28]. Не рекомендуется применять АСК для первичной профилактики ССЗ у мужчин моложе 50 лет и у женщин моложе 60 лет с 10-летним риском ССЗ менее 5%, т. е. у лиц с низким и средним риском. Также следует помнить, что перед назначением АСК врач должен оценить соотношение риск/польза у каждого пациента.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены как желудочнорастворимые формы АСК, так и кишечнорастворимые. Важно помнить, что при использовании низких (75–150 мг/сут) доз кишечнорастворимых форм биодоступность АСК ниже, поэтому указанные дозы могут быть недостаточными для ряда пациентов. В то же время, длительное применение простой АСК может привести к поражению слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с чем следует проводить профилактику осложнений со стороны ЖКТ. Единственным препаратом АСК, который всасывается в желудке, а не в кишечнике, но при этом позволяет снизить риск поражения ЖКТ [29], является Кардиомагнил, содержащий антацид (гидроксид магния). Кардиомагнил сочетает в себе преимущества простой АСК (быстрое и полное всасывание в желудке, быстрое начало действия, более прогнозируемый антитромботический эффект) с протективным действием гидроксида магния на слизистую ЖКТ.
Списоклитературы
1. Chan F.K., Graham D.Y. Review article: prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug gastrointestinal complications – review and recommendations based on risk assessment // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 19. P. 1051–1061.
2. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 71–86.
3. Peto R., Gray R., Collins R. et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors // BMJ. 1988. Vol. 296. P. 313–316.
4. Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study // N. Engl. J. Med. 1989. Vol. 321. P. 129–135.
5. The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 233–241.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 1755–1762.
7. Zanchetti A., Hansson L., Dahlof B. et al. on behalf of the HOT Study Group. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated hypertensives at different baseline cardiovascular risk // J. Hypertens. 2002. Vol. 20. P. 2301–2307.
8. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice // Lancet. 2001. Vol. 357. P. 89–95.
9. Ridker P.M., Cook N.R., Lee I.M. et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1293–1304.
10. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration; Baigent C., Blackwell L., Collins R. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1849–1860.
11. Berger J.S., Roncaglioni M.C., Avanzini F. et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials // JAMA. 2006. Vol. 295. P. 306–313.
12. Wilson R., Gazzala J., House J. Aspirin in primary and secondary prevention in elderly adults revisited // South. Med. J. 2012. Vol. 105. P. 82–86.
13. Pignone M., Alberts M.J., Colwell J.A. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 2694–2701.
14. De Berardis G., Sacco M., Strippoli G. F. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2009. Vol. 339. b4531.
15. Zhang C., Sun A., Zhang P. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes: a meta-analysis // Diabetes Res. Clin. Pract. 2010. Vol. 87. P. 211–218.
16. Belch J., MacCuish A., Campbell I. et al. Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes Study Group; Diabetes Registry Group; Royal College of Physicians Edinburgh. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease // BMJ. 2008. Vol. 337. a1840.
17. Ogawa H., Nakayama M., Morimoto T. et al. Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial // JAMA. 2008. Vol. 300. P. 2134–2141.
18. De Berardis G., Sacco M., Evangelista V. et al. ACCEPT-D Study Group. Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D): design of a randomized study of the efficacy of low-dose aspirin in the prevention of cardiovascular events in subjects with diabetes mellitus treated with statins // Trials. 2007. Vol. 8. P. 21.
19. British Heart Foundation. ASCEND: A Study of Cardiovascular Events in Diabetes. http://www.ctsu.ox.ac.uk/ascend. Accessed April 1, 2013.
20. Rocca B., Santilli F., Pitocco D. et al. The recovery of platelet cyclooxygenase activity explains interindividual variability in responsiveness to lowdose aspirin in patients with and without diabetes // J. Thromb. Haemost. 2012. Vol. 10. P. 1220–1230.
21. Hernandez-Diaz S., Garcia Rodriguez L. A. Cardioprotective aspirin users and their excess risk for upper gastrointestinal complications // BMC Med. 2006. Vol. 4. P. 22.
22. Rockall T.A., Logan R.F., Devlin H.B., Northfield T.C. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage // BMJ. 1995. Vol. 311. P. 222–226.
23. Nelson M.R., Reid C.M., Ames D.A. et al. Feasibility of conducting a primary prevention trial of low-dose aspirin for major adverse cardiovascular events in older people in Australia: results from the ASPirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) pilot study // Med. J. Aust. 2008. Vol. 189. P. 105–109.
24. Teramoto T., Shimada K., Uchiyama S. et al. Rationale, design, and baseline data of the Japanese Primary Prevention Project (JPPP) – a randomized, open-label, controlled trial of aspirin versus no aspirin in patients with multiple risk factors for vascular events // Am. Heart J. 2010. Vol. 159. P. 361–369.e4.
25. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: US Preventive Services Task Force recommendation statement // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 150. P. 396–404.
26. Pignone M., Alberts M.J., Colwell J.A. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 2694–2701.
27. Mosca L., Benjamin E. J., Berra K. et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women – 2011 update: a guideline from the American Heart Association // Circulation. 2011. Vol. 123. P. 1243–1262.
28. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7 (6). Приложение 2.
29. Яковенко Э.П., Краснолобова Л.П., Яковенко А.В. и др. Влияние препаратов ацетилсалициловой кислоты на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у кардиологических пациентов пожилого возраста // Сердце. 2013. № 12 (3). С. 145–150.