Введение
Клиническая типология и классификация посттравматическогострессового расстройства (ПТСР), связанного с последствиями тяжелой психической травмы, продолжают уточняться. В эту группу расстройств отнесены затяжныепатологические состояния у военнослужащих, ветеранов войны, бывших депортированных и экс-военнопленных после кратковременного или длительногоэкстремального воздействия. В качестве важных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора обозначены неожиданность, стремительный темпразвития катастрофического события и длительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни.
Помимо тяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР, о которой свидетельствуют не только особенностипреморбида (незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательнойэмоции), но также склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (удерживаниетравматического опыта). В последнее время все большее значение придается психологическим аспектам стресса, в частности жизненной значимости события,включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного и идеологического мировоззрения. Предрасполагающим фактором можетстать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Современному понятию ПТСР соответствуют расстройства,описанные на протяжении XIX-XX веков в терминах “травматический невроз”, “военный невроз”. Эти и последующие работы в значительной степени опираются наопыт войн своего времени (боевые действия в период гражданской войны в Америке, первую и вторую мировые войны, современные локальные военные конфликты воВьетнаме, Афганистане, Персидском заливе и др.).
Большинство авторов вслед за M.J.Horowitz (1980) в рамкахпосттравматической патологии выделяют три основных группы симптомов - 1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна,тревогу, навязчивые воспоминания, фобическое избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической); 2) периодические приступы депрессивногонастроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности); 3) черты истерического реагирования (параличи,слепота, глухота, припадки, нервная дрожь). Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР состояния: “солдатскоесердце” (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое “чувство вины оставшегося вживых”), флешбек-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о "непереносимых" событиях), проявления“комбатантной” психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, беспорядочностьюсексуальных связей при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся послевозвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентныесостояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции). Следует подчеркнуть,что эти состояния не являются статичными, в частности, посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, а становиться все болеевыраженной. Помимо выделенных форм отмечаются и другие варианты, включающие посттравматическую симптоматику. Большинство из них выходят за рамки ПТСР и вбольшей степени соответствуют таким категориям, как реактивные эндоформные или шизофреноподобные психозы или состояния, имитирующие ПТСР. В этой группе могутвстречаться расстройства, протекающие по типу синдрома Мюнхаузена, индуцированные расстройства по типу "помешательства вдвоем".
Термин ПТСР все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, так как получены данные,свидетельствующие о клинико-патогенетическом единстве этих состояний. Классификация наиболее частых причин в мирное время предполагает выделениеследующих психотравмирующих факторов: природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные катаклизмы; пожары; террористические действия;присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в т.ч. при транспортных и производственных авариях;сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизни заболеваний; семейные драмы.
Средние показатели частоты ПТСР в условиях военного времени(15-30%) не совпадают с общими данными о распространенности ПТСР после тяжелого стресса в мирное время (0,5- 1,2%), но для некоторых групп оказываются вполнесравнимы: высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15-50%).
ПТСР при ситуациях потери объекта особой привязанности
В последние годы в качестве отдельной таксономическойединицы выделена категория ПТСР, формообразующим фактором для которых являются ситуации непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимогодругого. В отличие от других вариантов жизненных катастроф эта психотравмирующая ситуация затрагивает в первую очередь сферу индивидуальныхличностных ценностей. Хотя направленность психогенного фактора иная, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельнаяситуация воспринимается как эквивалентная ей - “непоправимое” уничтожение личности. Утрата значимого другого в результате любовной драмы или смерти послеугрожающего жизни заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и др. рядоположенных ситуаций сопровождаютсяощущением полной утраты Я, чувством невозможности последующего восстановления и связанным с этими посттравматическими проявлениями персистирующим отчаянием.
Формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 мес донескольких лет и более. Так же, как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколькостадий, приобретая, таким образом, пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) завершаются стойкимирезидуальными состояниями в 6-20% с отчетливой длительной дезадаптацией. Следует подчеркнуть, что данные об отдаленных этапах (первые 6-12 мес послепсихотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимо реактивных образований других расстройств, сосуществующих одновременно сосновным расстройством по механизму коморбидных связей. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты с признаками ПТСР,проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии. Как правило, у пациентов выявляются расстройстванастроения дистимического уровня - дистимия (субклинические или психопатологически завершенные формы) или депрессивные эпизоды легкой илиумеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные), особенностью которых являются общие с ПТСР симптомы. Кроме того, у ряда больных отмечаютсякоморбидные ПТСР диссоциативные (конверсионные) нарушения или соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии (кардионевроз, неврозжелудка, "нервный понос" и пр.). Оценка состояний на отдаленных этапах ПТСР позволяет выделить в большинстве случаев признакипосттравматического развития личности. В рамках этих расстройств отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведениюв своей жизни ситуации аналогичной пережитой или напротив - полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижению или утратепотребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. В отличие отличностных девиаций, возникших после тяжелого стресса военного времени, в этих случаях последствия катастрофы не столь масштабны, соответственно и качествожизни нарушается в меньшей степени. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются "срывы" соснижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере.
Согласно данным литературы выделены некоторые факторы,отражающие характеристику больных при неблагоприятно текущих реакциях утраты. Как правило, среди этого контингента отмечается существенное преобладание лицженского пола, что сходно с данными по выборкам ПТСР, развивающимся в ответ на семейное насилие (жестокое избиение, изнасилование и пр.). Вместе с тем такоераспределение по полу отличается от классических форм ПТСР (боевые действия, заключение в концлагерях и тюрьмах) и от других вариантов, наблюдаемых угражданского населения (техногенные и природные катастрофы). В то же время следует учитывать, что эпидемиологические показатели распределения по полуотражают особенности контингента каждой из этих групп.
ПТСР и преморбид
Важное значение придается личностной уязвимости к ПТСР врезультате утраты значимого другого и способности индивидуума к совладанию (копинг-стратегиям) с событием, которое расценивается как жизненная катастрофа.В преморбиде отмечается широкий спектр личностных расстройств: в первую очередь истерического, пограничного и психастенического круга, а также аномалии,определяющиеся нарциссической, шизотипической и гипопараноической девиациями. К особенностям преморбида следует отнести наличие в структуре личностипотенциально дезадаптирующих комплексов типа "болезненной зависимости с патологическим страхом сепарации", "пограничной страстнойэротомании" и др. (более подробно эти данные отмечены в работах Никишовой М.Б., 2000, Пинаевой Е.К., 2000). Базисными чертами в этих случаях являютсяповышенная тревожность, связанная с ощущением незащищенности и “пустоты” за пределами взаимоотношений с объектом привязанности; склонность к егоидеализации. Нарушения в близких отношениях, с одной стороны, характеризуются чрезмерной зависимостью и ригидностью, с другой, ненадежностью иамбивалентностью.