Отсутствие в биоптате СО антрального отдела НР является основанием предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений: язвы, вызванные приемом лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота и др.); язвы, возникшие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции HCl (синдром Золингера-Элисона, гиперпаратиреоидизм, системный мастоцитоз); изъязвленный рак или лимфома; стрессовые язвы и др.
Однако, согласно нашим данным, гастродуоденальные изъязвления гораздо чаще являются проявлением ЯБ, ассоциированной хроническим активным хеликобактерным гастродуоденитом. При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки помимо язв выявляется НР - ассоциированный ХГ, характеризующийся прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отеком нередко с множественными плоскими, иногда приподнятыми ("полными") эрозиями в антральном отделе.
Главной морфологической особенностью хеликобактерного гастрита является наличие в СО НР, которые выявляются не только в бацилярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. Активность хронического гастродуоденита определяется по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия, а его выраженность - по наличию в инфильтрате плазматических клеток и лимфоцитов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.
Диагностика НР - инфекции основывается на результатах скрининговых обязательных тестов - цитологического и уреазного. Для цитологического исследования используются мазки отпечатки (1-2 и более) из биоптатов СО антрального отдела желудка, в которых после соответствующей обработки выявляются НР. По скорости выявления НР в СО цитологическому не уступает биохимический экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР, получивший название кампи-теста. При необходимости можно использовать дополнительные методы диагностики НР: микробиологические, позволяющие высевать НР из биоптатов СО, и гистологические, при которых НР обнаруживаются при микроскопии после соответствующих окрасок микропрепаратов. Менее точным в оценке персистенции НР оказался иммунологический метод, основанный на определении антител к НР.
К настоящему времени предложено множество схем комбинированной терапии больных ЯБ, ассоциированной с НР-инфекцией, включающих антисекреторный препарат ранитидин или фамотидин, или омепразол с одним или двумя, или даже тремя антибактериальными препаратами, преимущественно де-нолом, амоксициллином, тетрациклином, метронидазолом, кларитромицином в различных сочетаниях.
Нами изучена эффективность зантака 300 мг/сутки как в монотерапии, так и в различных комбинациях с антибактериальными препаратами, признанными эффективными для ликвидации НР. У 256 больных язвы локализовались в луковице 12-перстной кишки и у 102 - в теле и выходном отделе желудка. В исследование включались мужчины (241 больной) и женщины (117 больных) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 42 года) с эндоскопически подтвержденной язвой без признаков рубцевания, диаметр которой превышал 5 мм, с клиническими симптомами обострения заболевания (боли. изжога и др.) и с наличием в анамнезе не менее 2-х обострений болезни.
Методы лечения. В зависимости от проводимого лечения больные были распределены на 5 рондамизированных групп:
Первая группа (З) - 124 больных, из них 83 - с ЯБДК и 41 - с ЯБЖ получали Зантак (3) по 300 мг в сутки в 19-20 часов (через 1 час после ужина) в виде монотерапии в течение 4 недель, при отсутствии полного заживления язв лечение продолжалось еще 2-4 недели. Если в течение 8 недель язва не рубцевалась, прием Зантака прекращали и назначалось другое лечение.
Вторая группа (З + КСВ) - 25 больных, из них 15 - с ЯБДК и 10 - ЯБЖ, принимали Зантак по вышеуказанной схеме, а в дневное время им назначался коллоидальный субцитрат висмута (КСВ) по 120 мг 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 4 недель.
Третья группа (З + АМО) - 105 больных, из них 90 - с ЯБДК и 15 - ЯБЖ, получали Зантак 150 мг 2 раза в сутки в 8 и 20 часов в течение 14 дней, затем по 300 мг в вечерние часы по схеме для больных первой группы. Одновременно с Зантаком в течение первых 14 дней принимался амоксициллин (АМО) по 500 мг 4 раза в день в виде суспензии с едой.
Больные четвертой группы (З + КСВ + АМО + МТЗ) - 87 больных, из них 57 - с ЯБДК и 30 - с ЯБЖ, получали Зантак также, как больные первой группы в сочетании с классической "тройной" терапией, включающей прием коллоидального субцитрата висмута по 120 мг 4 раза в день 4 недели с одновременным приемом амоксициллина по 500 мг 4 раза в день и метранидазола (МТЗ) по 250 мг 4 раза в день, оба в течение 14 дней во время еды.
Пятую группу (З + КСВ + КРМ) составили 17 больных, 11 - ЯБДК и 6 - ЯБЖ, получавших Зантак по 300 мг в вечернее время по такой же схеме, как и больные первой группы в сочетании с коллоидальным субцитратом висмута по 120 мг 4 раза в день 4 недели и с кларитромицином (КРМ) по 250 мг 2 раза в сутки в виде суспензии в течение 7 дней.
При наличии болевого синдрома, изжоги и эпигастрального дискомфорта всем больным дополнительно разрешалось принимать 1-2 дозы любого буферного антацида (маалокс, фосфалюгель, актал и др.) в период появления симптомов.
Всем больным до начала курсового лечения, через 2, 4, 6, а при незарубцевавшейся язве и через 8 недель проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Гистологические, цитологические и биохимические (уреазный тест) исследования не менее двух биоптатов из желудка на НР и активность воспалительного процесса проводились до начала лечения и через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности изучалось выборочно на фоне назначения зантака в виде моно- и комбинированной терапии.
При первичном исследовании и каждые 2 недели в процессе наблюдения больным проводились общий анализ крови, мочи и биохимические пробы печени. Больные вели дневник с ежедневной самооценкой выраженности клинических симптомов и отметкой количества используемых антацидных препаратов.
В оценке эффективности проводимой терапии учитывались:
· сроки купирования симптомов заболевания;
· средние сроки заживления язв (в днях);
· частота рубцевания язв к окончанию 4-х недельного курса лечения;
· частота ликвидации НР - инфекции (количество НР - отрицательных больных через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);
· частота разрешения активного гастродуоденита (количество больных, у которых в биоптатах слизистой оболочки желудка не определялась нейтрофильная инфильтрация через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии).
При изучении динамики субъективных и объективных симптомов заболевания выявлено, что независимо от используемого метода лечения средние сроки купирования болевого синдрома, изжоги, пальпаторной эпигастральной болезненности оказались практически одинаковыми у всех групп. Несколько длительнее эти симптомы сохранялись у больных с желудочной локализацией язв, однако эти различия оказались статистически недостоверными.
Средние сроки купирования симптомов язвенной болезни при дуоденальной и желудочной локализации язв в процессе лечения Зантаком
Симптомы Средние сроки у больных исчезновения симптома (в днях)
с дуоденальными язвами с желудочными язвами
Эпигастральные боли 2.9 3,8
Изжога 3,1 2,6
Пальпаторная эпигастральная болезненность 7,1 8,4
Использование антацидных препаратов 2,1 1,9
Полученные данные свидетельствуют о ведущей роли Зантака в купировании клинических симптомов обострения заболевания и в улучшении качества жизни больных в короткие сроки от начала лечения.
Результаты курсового лечения ЯБЖ, ЯБДК, ассоциированной с НР, зантаком в виде монотерапии и в комбинации с антибактериальными препаратами
Группы больных Частота рубцевания язв за 4 нед., % Средние сроки рубцевания язв, в днях Частота подавления активности гастродуоденита, % Частота исчезновения из СО антрума НР, %
ЯБДК
In - 83 (З) 81,9 22,3 19,8 12,1
IIn - 15 (З + КСВ) 86,6 21,5 69,2 60,5
IIIn - 90 (З + АМО) 80,0 21,2 67,9 64,2
IVn - 57 (З+КСВ+АМО+МТЗ) 82,4 21,1 79,2 82,1
Vn - 11 (З+КСВ+КРМ) 100,0 20,4 90,9 90,9
ЯБЖ
I n -41 (З) 70,7 27,9 22,5 14,2
II n - 10 (З + КСВ) 80,0 24,7 65,4 60,7
IIIn - 15 (З + АМО) 73,3 25,2 66,6 60,0
IVn - 30 (З+КСВ+АМО+МТЗ) 80,0 24,3 76,6 73,3
Vn - 6 (З+КСВ+КРМ) 83,3 24,1 83,3 83,3
Частота рубцевания дуоденальных язв к окончанию 4-х недельного курса лечения при использовании зантака как в виде монотерапии, так и в различных сочетаниях с антибактериальными препаратами существенно не различалась и составляла от 80% до 100%, то же касается и желудочных язв, которые оказались зарубцованными у 70,7% - 83,3% больных. Средние сроки рубцевания язв оказались практически одинаковыми при использовании различных лечебных комплексов и составляли от 20 до 22 дней для дуоденальной и от 24 до 27 дней для желудочной локализации язв.
Это свидетельствует о том, что включение антибактериальной терапии не ускоряет темпы рубцевания язв и что ведущая роль в их заживлении принадлежит зантаку, который существенно снижает желудочную кислотную продукцию.
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка выявлено, что исчезновение нейтрофильной инфильтрации наблюдалось лишь у незначительной части больных, получавших Зантак в виде монотерапии. Включение в комплексную терапию коллоидального субцитрата висмута и антибактериальных средств значительно повышало противовоспалительный эффект. Наиболее выраженным противовоспалительным действием обладал медикаментозный комплекс, включающий зантак, коллоидальный субцитрат висмута и кларитромицин, назначение которого приводило к подавлению активности гастродуоденита у 90,9% больных с дуоденальными и у 83,3% - с желудочными язвами.