Ступень вниз. Уменьшение поддерживающей терапии целесообразно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает уменьшить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Ступень вверх. Если контроль не достигнут, следует рассмотреть возможность "шага вверх". Но вначале проверьте, правильно ли больной пользуется лекарственными препаратами, тщательно ли выполняет план лечения и избегает ли контактов с аллергенами или другими триггерами.
При выборе препаратов в соответствии со степенью тяжести астмы следует учитывать индивидуальную переносимость, возможные побочные эффекты,биодоступность, селективность и клиническую эффективность.
Специфическая гипосенсибилизация (лечение аллергенами) - специфическая иммунотерапия астмы (СИТ) - относится к базисной терапии.
Следует помнить, что СИТ проводится врачом-аллергологом лишь у небольшой части больных атопической БА молодого возраста в стадии ремиссии с доказанной повышенной чувствительностью к пыльцевым или бытовым аллергенам. Показания и противопоказания к СИТ определяет врач-аллерголог.
Немедикаментозные методы лечения БА (сорбционные методы, плазмафорез, квантовая гемотерапия, лечебное голодание и др.) имеют очень ограниченное значение. Показания и противопоказания к этим методам определяет врач, специализирующийся на лечении астмы. НАРОДНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Наиболее известными народными методами лечения являются акупунктура, гомеопатия, траволечение и аюрведическая медицина. Эти методы могут быть популярны среди некоторых больных, однако они недостаточно изучены и их эффективность не доказана. Некоторые вещества, применяемые в народной медицине (например, травы, такие как окопник), известны как потенциально опасные; другие, наоборот, могут оказаться полезными. Народные методы лечения следует иметь в виду, однако применяться они должны только как дополнение к рекомендациям по лечению, изложенным в данном пособии. Научного подтверждения эффективности народных методов лечения БА нет. ПРАВИЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ
Для достижения необходимого эффекта препараты нужно правильно применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства, назначаемые в виде ингаляций, таблеток, сиропов или инъекций. Ингаляционные противоаст-матические препараты имеют первостепенное значение, но некоторые пациенты испытывают затруднения при их использовании. Следует показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том, что ингалятор используется правильно.
Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных ингаляторов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и в виде раствора для ингаляций, применяемого через небулайзер. Каждая форма имеет свои особенности при использовании.
Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто; ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта зависят от правильной техники ингаляции и применения спейсера ( рис.6,7).
Обратите внимание больного на важность медленного вдоха во время нажатия на баллончик. Очень часто при использовании аэрозольных дозированных препаратов больной вдыхает быстро или забывает нажать на баллончик.
Для устранения недостатков дозированного аэрозольного ингалятора применяют специальную насадку — спейсер (рис.7).
Насадка для аэрозольтерапии — спейсер — позволяет более эффективно использовать дозированные ингаляторы для профилактики и лечения БА. За счет создания дополнительного пространства происходит полное превращение впрыскиваемого раствора в аэрозоль, что более чем вдвое повышает проникновение препарата в легкие по сравнению с традиционным методом ингаляции дозированных аэрозолей. Достигается экономия лекарства, кроме того уменьшается опасность передозировки бронхорасширяющих препаратов и их токсического действия нацентральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Снижается риск возникновения кандидоза полости рта и осиплости голоса, связанных с принятием ингаляционных кортикостероидов. Отсутствие необходимости синхронизации вдоха с впрыскиванием из ингалятора позволяет особенно эффективно применять систему "спейсер - дозированный аэрозоль" детям и лицам пожилого возраста.
Спейсер состоит из разборного пластмассового корпуса, обеспечивающего доступ к внутренней поверхности для промывки. Со стороны широкой части корпуса изделия имеется мундштук, со стороны узкой части - стыковочное отверстие для мундштука дозированного аэрозоля.
Стыковочное отверстие спейсера, выпускаемого в Свердловской области, универсально и соответствует стандартам мундштука дозированных аэрозолей фирм «Нортон Хелскэа» (саламол, беклазон, кромоген), «Берингер Ингельхайм» (беротек, атровент, беродуал, ингакорт, дитэк), «Глаксо» (вентолин, бекотид, серевент, фликсотид), «Рон-Пуленк» (тайлед, интал, интал плюс) и др. Техника применения спейсера:
1. Снять защитный колпачок с мундштука дозированного ингалятора.
2. Встряхнуть дозированный ингалятор.
3. Вставить мундштук ингалятора в стыковочное отверстие спейсера.
4. Сделать глубокий выдох. • 5. Плотно обхватить мундштук спейсера губами.
6. Произвести впрыскивание препарата в спейсер и затем сделать глубокий вдох. Задержать дыхание на 10 секунд и сделать медленный выдох.
7. Допускается произвольное (в несколько приемов) вдыхание препарата из спейсера, например при выраженных нарушениях функции дыхания и у детей.
Спейсер в разобранном виде может использоваться как мундштук для паровлажных ингаляций в домашних условиях.
Спейсер всегда следует содержать в чистоте, периодически промывая его теплой водой с мылом или синтетическими моющими средствами.
Аэрозоли, которые активируются дыханием, могут применяться больными, испытывающими трудности при использовании дозированных аэрозолей.
Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет. Определенные сложности вызывает хранение этих препаратов во влажном климате.
Небулайзеры, или "влажные распылители", представляют собой компрессоры со специальным устройством, в котором жидкий препарат превращается в туманное облачко (рис.8). Для вдыхания облака служат лицевая маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры предназначены для детей до 2 лет, а также детей старшего возраста и пожилых пациентов, которые испытывают затруднения при использовании дозированных ингаляторов. Кроме того, применение небулайзеров показано больным с тяжелым приступом удушья, у которых дыхательные расстройства не позволяют использовать дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры.
Технику применения ингаляторов, спейсеров, небулайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите пациента. КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПОВ УДУШЬЯ
Приступы астмы — это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов.
Приступы также характеризуются уменьшением ОФВ1 или ПСВ, которое можно определить при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Тяжесть острогоастматического приступа часто недооценивается как самими больными и их родственниками, так и медицинскими работниками, если ранние признаки обострения не распознаны или измерения показателей функции дыхания не проводятся. Оценка тяжести приступа
Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Для определения тяжести астматического приступа необходимо пользоваться табл. 5. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти буквально за несколько минут. Поэтому больные должны знать, какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникнет необходимость в неотложной терапии или госпитализации.
Амбулаторное лечение приступов астмы (табл. 9)
Лечение должно проводиться в течение нескольких дней до полного исчезнования симптомов и улучшения показателей ПСВ.
Легкий приступ БА можно купировать дома бронходилататорами короткого действия.
Приступы средней тяжести и тяжелые требуют не только адекватных доз бронходилататоров короткого действия (ингаляционных b2-агонистов короткого действия, в т.ч. в растворе: стеринеб саламол, беродуал), но часто раннего назначения системных кортикостероидов. Бронходилататоры следует применять часто в виде дозированного ингалятора со спейсером или через небулайзер.
Среднетяжелые и тяжелые приступы могут потребовать вызова скорой помощи и/или госпитализации больного. В Екатеринбурге на станциях СМП внедрен метод небулайзер - терапии при приступах астмы. В результате снизилось число госпитализаций и соответственно уменьшились затраты на стационарное лечение.
При выборе препаратов для купирования приступов удушья необходимо учитывать предшествующее лечение. Если больной получал препараты, содержащие теофиллин, не следует купировать приступ с использованием препаратов теофиллина в связи с высокой вероятностью развития интоксикации теофиллином.