Рынок штурмует социум! Сегодня нет ни одной сферы производства, распределения, обмена, потребления, нет ни одной структуры жизнеобеспечения отдельной личности и общества в целом, которые не испытывали бы не только воздействие, но и явственный результат бездумно насаждаемой рыночной эйфории. Волна рыночных отношений, накрыв науку, образование, культуру, здравоохранение, больно ударила по их внутренней общегуманистической, общо-социальной сути. Высветив перспективу их рыночной мутации в сторону от интересов человека и общества, дикий рынок непроизвольно, вопреки своим желаниям, активно будит менталитет профессиональной совести, чести и достоинства врача, ученого, педагога, писателя и др., будит ответственность и заставляет сопротивляться безоглядной коммерциализации всех сфер общественной деятельности.
Однако реальность такова, что некоммерческая суть фундаментальной науки, культуры, образования, здравоохранения должна реализоваться в рыночном пространстве. Поэтому, занимая нерыночные позиции при рыночной организации общественного производства, работая на обеспечение функциональной жизнеспособности общественного организма, они должны определиться с решением сложной проблемы: как сбалансированно строить отношения с обществом и отдельной личностью в условиях рынка, чтобы в обмен на оказываемые услуги, т. е. на результаты своей производственной деятельности, получить возможность не только окупить затраты своего труда, не только обеспечить простое, но и расширенное воспроизводство своей деятельности опять-таки во имя удовлетворения не только своих собственных интересов, но и интересов общества и отдельного человека. Причем надо найти такие формы, которые сводили бы воедино профессиональные и социально-экономические интересы производителей социально-значимых услуг с интересами общества и личности, не наступая, а соблюдая законы товарного производства, что возможно лишь при целенаправленной корреляции различных форм взаимодействий между ними на некоммерческую суть общесоциальных услуг. Говоря иначе, необходим баланс некоммерческих интересов данных сфер деятельности с рыночной системой организации общественного производства. Попробуем определиться с поиском механизма данного баланса между медициной, обществом и пациентом.
Корневой, исходной методологической точкой отсчета выявления возможности или невозможности, полной или частичной возможности перевода здравоохранения на рыночные рельсы является ответ на вопросы: что собой представляет стоимость медицинской услуги? В чем особенность содержания стоимости, себестоимости и цены медицинской услуги? Каков механизм ценообразования товар — медицинская услуга? В какой степени и при каких условиях данные категории товарного производства могут работать на целевую установку медицинской деятельности -обеспечение здоровья общества и отдельной личности, а когда — нет? Поиск решения данных проблем экономики здравоохранения не может проходить в стороне от столбовой дороги наработок экономической теории, ее фундаментальных положений. Он может быть успешным лишь в тесной связи с фундаментальной экономической наукой, при опоре на все то позитивное, что накопила экономическая теория на протяжении более 300 лет своего существования. И это закономерно, объективно обусловлено, так как экономические отношения в здравоохранении являются органической частью целостной системы производственно-экономических отношений, являющихся предметом исследования экономической теории. Поэтому нам предстоит, решая вышеназванную задачу, вспомнить, как решаются в общетеоретическом плане интересующие нас проблемы и в какой степени их решение приемлемо для медицины.
Вопрос о том, что собой представляет стоимость товара, что лежит в основе механизма ценообразования, с давних времен волнует и продавцов, и покупателей независимо от того, являются ли они мелкими товаропроизводителями или крупными предпринимателями. Ведь уровень их доходов и соответственно уровень их благосостояния зависят от цен и их колебаний на рынке.
В экономической теории в подходе к проблемам ценообразования к сегодняшнему дню четко обозначились следующие основные направления: теория спроса и предложения, теория полезности, теория трудовой стоимости, теория издержек производства, теория предельной полезности и др. Экономическая мысль постепенно двигалась в поисках закона цен от поверхности явлений к их сущности — от теории спроса и предложения и теории полезности к теории трудовой стоимости. Затем, испугавшись сущности, метнулась в сторону теории издержек производства и теории предельной полезности. Каждая из вышеназванных теорий по своему объясняет механизм ценообразования. Учеными и практиками экономики, организации и управления здравоохранением в вопросах ценообразования медицинских услуг используются в той или иной степени три из пяти сложившихся направлений: теория спроса и предложения, теория трудовой стоимости, теория издержек производства. Теория полезности и ее современные варианты предельной полезности медициной отбрасываются с порога. Остановимся на этом подробнее.
Изучая процессы ценообразования, каждый из нас сталкивается прежде всего с тем, что цены товаров находятся в зависимости от спроса и предложения. Еще в XVII веке экономистами был сформулирован закон спроса и предложения, суть которого выражается в следующем: цена товаров прямо пропорциональна спросу на данный товар и обратно пропорциональна его количеству. В другой редакции закон звучал так: цена товаров прямо пропорциональна количеству покупателей и обратно пропорциональна количеству продавцов. Не видя различий между ценой и стоимостью, сторонники этой теории утверждали, что товар стоит ровно столько, сколько за него дают денег или других товаров при данном соотношении спроса и предложения, что, дескать, движение цен всецело зависит от соотношения спроса и предложения. Однако эта теория заходила в тупик, когда надо было ответить на центральный вопрос: чем определяются цены при равенстве спроса и предложения? Неспособность теории спроса и предложения ответить на этот вопрос заставило многих экономистов квалифицировать данную теорию как несостоятельную и продолжить поиск закона цен. Ведь не был определен центр, вокруг которого происходит колебание цен.
Насколько же механизм ценообразования, вытекающий из закона спроса и предложения, применим к ценообразованию медицинских услуг, даже если отвлечься от того, что не определен центр колебания цен? Вдумчивое отношение к данному вопросу очень быстро обнаруживает несуразность его постановки для здравоохранения. Ведь в соответствии с логикой теории спроса и предложения чем выше заболеваемость, тем более высокой должна была бы быть цена медицинской услуги. Осрбенно взлет цен должен был бы наблюдаться при эпидемиях, когда спрос на медицинские услуги значительно опережает предложение. Что будет с обществом, если балом в ценообразовании медицинских услуг станет править закон спроса и предложения и уровень дохода врачевателей будет привязан к уровню заболеваемости и зависеть от перепадов потребности во врачевании? Если доходы врачевателей будут снижаться с сокращением спроса на медицинские услуги, что грозит нанесением ущерба их социально-экономическому благополучию, то они объективно .окажутся в положении экономического принуждения поддержания высокой планки заболеваемости. Далее, по законам маркетинга для социально-экономической самозащиты своих интересов медики должны были бы предпринимать меры: работать на опережение возможной неблагоприятной для них рыночной ситуации и заранее моделировать желаемую им рыночную конъюнктуру. А это означает, что они должны были бы приветствовать появление и рост заболеваемости (язык не поворачивается говорить: "насаждать заболеваемость"), так как это позволило бы стабильно заполнять приемные пациентами. Но такое возбуждение экономического интереса у производителей медицинских услуг перечеркивает на корню гуманную суть, профессиональное предназначение функций врачевателей, поэтому несовместимо с медициной, отторгается медициной. Но и общество со своей стороны не должно подталкивать медиков, принуждать их к насилию над своей профессиональной совестью. Общество в целях ограждения себя и своего врачевателя от рыночного диктата закона спроса и предложения, опасного для социума по своим медико-социальным последствиям, поставлено перед двоякой объективной необходимостью: во-первых, вывода медицинской деятельности из орбиты рыночной зависимости; во-вторых, возложения на себя обязательств по созданию вра-чевателям профессиональных общественно нормальных условий производства и воспроизводства медицинской деятельности, а также общественно нормального жизненного обустройства медицинских работников. Врач во всех общественно-экономических системах — фигура социальная, внерыночная. Врачам надо платить в первую очередь за то, чтобы люди не болели, т.е. за профилактику. А затем лишь за лечение. Почетен тот врач, у которого подопечные здоровы и не болеют. Это требует соответствующей квалификации и общественного признания затрат врачебных усилий, что на весах закона спроса и предложения не выверишь, не измеришь.
Итак, теория спроса и предложения не смогла объяснить закономерности ценообразования по отношению к обычным товарам. Тем более она бессильна раскрыть закон движения цен на такой специфический товар, каковым является медицинская услуга, и не в состоянии определить стоимостные пропорции взаимного обмена медицинской деятельностью между различными структурными звеньями самой медицины, ее органическими элементами единой медико-технологической цепочки — поликлиникой, стационаром, скорой помощью, клинике-диагностическим центром, аптекой и т.д.