Социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации (стр. 9 из 15)

Страховые тарифы увязывались с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов и их величина (при условии полного покрытия расходов на уровне субъектов Федерации) оценивались в диапазоне 7–18% фонда оплаты труда.

На практике страховой тариф был установлен на уровне всего 3,6% фонда оплаты труда, что по крайней мере в 2,5–3,0 раза меньше требуемой величины. Что касается уплаты страховых взносов за неработающее население на постоянной основе и в приемлемых объемах, то эта задача не решена: отсутствует ее законодательное решение, не сформированы экономические и организационные механизмы.

Это приводит к тому, что медицинское страхование внедрено в усеченном и не страховом виде, оно не дополняет государственную медицинскую помощь, а замещает ее.

Основная причина сложившегося положения дел состоит в том, что совокупные расходы на функционирование здравоохранения (государственные и страховые) крайне низки и достигают порядка 2.8 – 3.0% ВВП, тогда как по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и международной организации труда (МОТ) их минимально-допустимый уровень должен составлять не менее 5% ВВП.

Для России с ее территориальной спецификой рассредоточения малонаселенных пунктов и мест проживания этот минимальный порог объемов финансирования должен быть существенно выше.

Развитые страны в среднем тратят около 6–8% ВВП на медицинское обслуживание населения, что в абсолютном выражении в расчете на одного жителя равняется примерно 2,0–2,5 тысяч долларов в год, по сравнению с 100 долларами в России.

Более того, такой важный бюджетоформирующий показатель, как расчетный норматив Минздрава России по оказанию медицинской помощи населению за счет бюджетных средств, составляет всего 1544 руб. в год на душу населения, то есть всего 50 долларов.

Поскольку местные бюджеты образуются за счет налоговых поступлений, в системе ОМС осуществляется перераспределение средств между поколениями. Статистика свидетельствует о том, что в России из 127,1 млн. человек (на 01.06.2006 года 86,7% населения, охваченного ОМС), 55 млн. (37,5%) составляют работающие и 72,1 млн. (49,2%) неработающие. Удельный вес страховых платежей за неработающее население в финансовой системе ОМС – 23,4%, в то время, как доля неработающих в общей массе населения – 57%.

Такая ситуация обусловлена в том числе демографическим кризисом: старением населения, падением рождаемости и т.д. Отсюда – стремление увеличить финансовую нагрузку на работающее население. При введении ОМС в 1992 г. было определено, что для финансирования программы обязательного медицинского страхования тариф взносов должен был составить 8%, а по отдельным субъектам РФ показали, что тариф должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов. Установление гораздо более низкого тарифа было обусловлено тем, что общая социально-страховая нагрузка не должна, по оценкам экономистов, превышать 40% фонда оплаты труда.

При достаточно высокой страховой нагрузке (и особенно для работодателей) уровень большинства социальных выплат и, прежде всего пенсий, явно недостаточен и не увязан с объемом вносимых страховых средств. То есть отсутствует должная зависимость уровня выплачиваемых пособий от размеров взносов. Для дисциплинированных плательщиков страховых взносов с заработной платы средних и высоких размеров размер коэффициентов замещения составляет всего 10–20%, что является крайне заниженной величиной.

Во многом это объясняется тем, что за счет налогообложения фонда оплаты труда в форме единого социального налога (ЕСН) финансируются выплаты как страхового, так и нестрахового характера, что свидетельствует об отсутствии реального разделения системы социального страхования и системы социальной помощи.

Таблица 2.6. Существующая модель распределения страховых взносов по видам обязательного социального страхования (в % от фонда зарплаты)

Вид страхования	Работодатели	Работники	Государство	Всего
Пенсионное страхование	20,0	-	-	20,0
Медицинское страхование	2,8	-	-	2,8

Для решения проблемы страховых платежей за неработающее население начиная с 2003 года применяется новая схема, которая предполагает заключение соглашений между органами исполнительной власти субъекта РФ и Пенсионным фондом России (далее – ПФР). В соответствии с соглашениями из ПФР перечисляются дополнительные платежи за неработающих пенсионеров, которые получают трудовые пенсии по старости при условии уплаты органами исполнительной власти страховых платежей на ОМС неработающего населения в объеме не ниже платежей ПФР.

За счет дополнительных финансовых ресурсов должна оказываться адресная медицинская помощь указанным категориям пенсионеров. Если в 2003 году в бюджете ПФР на эти цели было предусмотрено 1,5 млрд. руб., то в 2004 году – уже 6,5 млрд. руб. (в расчете на одного пенсионера – 580 руб.). С 18 до 50 увеличится число регионов-участников эксперимента. Несмотря на положительную оценку его результатов в СМИ, данный эксперимент наглядно демонстрирует наличие свободных финансовых ресурсов в пенсионном страховании и их нецелевое использование, что не способствует достижению целей пенсионной реформы.

Однако, коэффициенты пенсий и пособий (соотношение пенсий к предшествующим размерам заработной плате) составляют всего 10–20%, что нельзя признать справедливым способом в организации социального медицинского страхования.

Рис. 2.4 Соотношение коэффициента замещения и размера заработной платы

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения получают примерно от 50 до 60% средств в виде бюджетного финансирования содержания учреждения, от 30 до 50% – из системы ОМС в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% – в виде доходов от оказания платных медицинских услуг населению. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов лечебно-профилактических учреждений покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования. Это создает у учреждений заинтересованность в затратном хозяйствовании, а не в более эффективном использовании ресурсов.

Хотя в системе ОМС был хорошо отлажен механизм сбора взносов на ОМС и оплаты медицинской помощи, оказываемой населению, хотя врачи прикладывали и прикладывают большие усилия, показатели здоровья россиян оставляют желать лучшего. Почему? Потому что система здравоохранения лишь на 10–12% может оказать влияние на состояние здоровья населения, а остальные 90% обусловлены другими факторами: социально-экономическими, биологическими, климатическими и другими. Но в самой системе медицинского страхования до настоящего времени отсутствуют два важнейших звена: профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания. Если реабилитация после инсульта или инфаркта проводится, то почему бы не реабилитировать людей, перенесших пневмонию или тяжелые эмоциональные потрясения.

В 2007 году в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования страховых медицинских организациях Свердловской области зарегистрировано 775 обращений, что на 251 или 24% меньше, чем в 2006 г. Из них, в ТФОМС поступило 512 (в 2006 г. – 214 или 21%), в СМО поступило 263 или 34% всех обращений (в 2006 г. – 812 или 79%).

Таблица 2.7. Динамика обращений в ТФОМС Свердловской области по вопросам ОМС

Форма обращения	Поступило обращений
	Всего в %		В том числе в ТФ ОМС		в СМО
	2006	2007	2006	2007	2006	2007
Все виды	100	100	21	66	79	34
Письменные	5,8	10,1	4,2	1,9	6,3	25,8
Устные	94,2	89,9	95,8	98,1	93,7	74,2

Территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями на письменные и устные обращения граждан по вопросам обязательного медицинского страхования было дано 325 консультаций, что в структуре обращений составляет 42%. Обоснованными признано 352 обращения или 45,4% от общего количества обращений.

Рис. 2.5 Динамика обращений в ТФОМС в 2007 году

В ТФОМС обращаются так же и в случае нарушений работы медицинских учреждений различного профиля (рис. 2.6).

Рис. 2.6 Структура обращений по нарушениям медицинского обслуживания населения в 2007 году (%)

Здравоохранение – достаточно затратная сфера. Дешевле заниматься профилактикой, не допускать болезни, а также проводить реабилитацию, отодвигая тем самым формирование хронических процессов или устойчивой утраты трудоспособности (инвалидности).

Кроме того, органы управления здравоохранением практически подчинили себе все правовые рычаги управления медицинскими учреждениями – лицензирование и аккредитацию ЛПУ и предприятий обслуживания медтехники, аттестацию персонала, подготовку и переподготовку кадров.

Таким образом, система ОМС практически сливается с производителем медицинской помощи, тем самым, лишаясь возможности защищать права застрахованных, экономическими методами.

Переход к страхованию здоровья потребует перераспределения финансовых потоков. Если сегодня на медицинскую профилактику расходуется всего 6–7% средств ОМС, на реабилитацию – 0%, а на лечение больных людей направляется 94%(!) средств ОМС, то при страховании здоровья (согласно мировой практике) на лечение заболеваний необходимо будет направлять только 50% средств, но при этом на профилактику потребуется 30% финансовых ресурсов, а на реабилитацию – 20% средств.