за _____________ 200_ г. │ КОДЫ │
Форма N 2 по ОКУД │ 0710002 │
Дата (год, месяц, число) │ │ │ │
Организация __________________________________ по ОКПО │ │
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН │ │
Вид деятельности ____________________________ по ОКВЭД │ │