1. Реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней заболевания и проводятся непрерывно при условии этапного построения программы.
2. Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными, разносторонними, но однонаправленными.
З. Реабилитационная программа должна быть индивидуальной для каждого больного в зависимости от нозологической формы, характера течения заболевания, возраста больного и пр.
4. Заключительным этапом реабилитационной программы для взрослых должны являться профессиональная ориентация и трудоустройство. Для детей — это возвращение к обычной для данного детского возраста деятельности, включая учебную. Реабилитация детей осуществляется на базе учреждений системы здравоохранения, народного образования и социального обеспечения. К их числу относятся специализированные отделения или палаты для детей, у матерей которых были патологические роды, детские специализированные ясли-сады и школы-интернаты, детские дома-интернаты для психоневрологических больных, неврологические отделения больниц, клиники институтов травматологии и ортопедии, местные и республиканские санатории, детские поликлиники. В условиях детских больниц или неврологических клиник дети получают лечение в остром периоде заболевания. Помимо комплекса медикаментозного лечения, направленного на устранение причины, вызвавшей заболевание, в условиях больницы должен быть использован весь арсенал мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для быстрейшего восстановления нарушенных функций и предупреждение возможных осложнений, которые в дальнейшем могут быть основной причиной ограничения жизнедеятельности и здоровья. Проводится ортопедическая укладка, назначаются лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Больной приобщается к самостоятельному обслуживанию. Реабилитационный процесс, как правило, состоит из трех этапов.
Первый этап реабилитации — восстановительное лечение в стационаре. В зависимости от характера патологического процесса он имеет различную продолжительность (в среднем 1—З мес).
Второй этап — реадаптация, т. е. приспособление больного к условиям существования на том или ином уровне в соответствии со степенью восстановления и компенсации функции. Этот этап лечения лучше начинать в местном санатории, куда ребенок должен быть переведен после окончания лечения в больнице.
Третий этап — собственно реабилитация, возвращение к обычной деятельности (учебной, трудовой), к прежним своим обязанностям. У детей этот этап предполагает полное или частичное преодоление дефекта, его компенсацию и своевременную коррекционно-педагогическую помощь для предотвращения вторичных и последующих отклонений в развитии. Уменьшение числа лиц с ограниченными возможностями жизнедеятельности может сегодня достигаться средствами медицины через: совершенствование профилактики; своевременность раннего выявления и ранней диагностики отклонений в развитии ребенка; совершенствование абилитационных и реабилитационных мероприятий; повышение качества медицинского сопровождения коррекционно-образовательного процесса.
Вопросы и задания
I. Что такое клинические основы специальной педагогики? С какими предметными отраслями медицины, биологии связана специальная педагогика?
2. Для чего необходимы знания клинических основ специальной педагогики?
3. Каковы важнейшие показатели развития организма ребенка, значимые для выявления отклонений в развитии?
4. Что такое медицинская абилитация? Медицинская реабилитация?
5. Каково содержание (по этапам) медицинских реабилитационных программ?
2.6 Психологические основы специальной педагогики
2.6.1 Предмет и задачи специальной психологии
Психология аномального развития, или специальная психология, — область психологической науки, изучающая людей, для которых характерно отклонение от нормального психического развития, связанное с врожденными или приобретенными нарушениями формирования нервной системы. На основе такого изучения определяются возможности и пути компенсации дефектов различной сложности, строится система обучения и воспитания людей, имеющих аномалии психического развития. Специальная психология подразделяется на психологию слепых (тифлопсихология), глухих (сурдопсихология), умственно отсталых (олигофренопсихология), детей с нарушениями речи, детей с задержками психического развития и других категорий детей с отклонениями в развитии. Задачи специальной психологии: выявление общих и специфических закономерностей психического развития аномального ребенка в сравнении с нормально развивающимся ребенком; изучение особенностей развития отдельных видов познавательной деятельности людей с различными типами нарушений; изучение закономерностей развития личности человека с ограниченными возможностями жизнедеятельности; разработка диагностических методик и способов психологической коррекции различных типов нарушений психического развития; изучение психологических проблем интеграции и интегрированного обучения; психологическое обоснование наиболее эффективных путей и методов педагогического воздействия на психическое развитие детей и взрослых с различными типами нарушений. Таким образом, значение специальной психологии (для специальной педагогики) определяется тем, что на основе ее данных строится система обучения, воспитания и социальной адаптации людей, имеющих различные типы нарушений психического развития, определяются наиболее эффективные методы обучения, строится система профессиональной консультации и профессиональной ориентации.
2.6.2 Основные понятия и проблемы специальной психологии
Центральным вопросом как специальной психологии, так и специальной педагогики является проблема компенсации функций. Задача специально организованного обучения и воспитания детей с нарушенным психическим развитием заключается в том, чтобы найти наиболее эффективные пути компенсации нарушенных функций. Специальное обучение и воспитание являются компенсирующее направленными. «Компенсация психических функций (от лат. compensatio — уравновешивание, уравнивание) — это возмещение недоразвитых или нарушенных психических функций путем использования сохранных или перестройки частично нарушенных функций». При компенсации психических функций возможно вовлечение в действие новых структур, которые раньше не участвовали в осуществлении данных функций или выполняли при этом другую роль. Выделяют два типа компенсации функций. Первый — это внутрисистемная компенсация, которая осуществляется за счет привлечения сохранных нервных элементов пострадавших структур (например, при потере слуха развитие остаточного слухового восприятия). Второй — это межсистемная компенсация, которая осуществляется путем перестройки функциональных систем и включения в работу новых элементов из других структур за счет выполнения ранее несвойственных им функций. Например, компенсация функций зрительного анализатора у слепорожденного ребенка происходит за счет развития осязания, т. е. деятельности двигательного и кожного анализаторов. Чаще всего наблюдаются оба типа компенсации функций. Это имеет особое значение в случае врожденных или рано возникших нарушений психического развития. Высшие, собственно человеческие формы компенсации обеспечивают возможности полноценного развития личности. Это как возможности овладения знаниями основ наук и трудовыми навыками, так и возможности формирования мировоззрения, нравственных качеств личности. Теория компенсации прошла длительный путь развития в тесной взаимосвязи с историей развития специального обучения. Долгое время основным принципом психического развития считалось саморазвитие изначально заложенных способностей, поэтому в процессах компенсации внешнее воздействие рассматривалось лишь как толчок к их спонтанному развитию. Часто роль такого толчка отводилась слову, которому приписывалось мистическое воздействие на психику человека. Особое место в трактовке проблемы компенсации занимает теория сверхкомпенсации австрийского психолога и психиатра А. Адлера, который выдвинул ряд новых идей. Среди них принцип внутреннего единства психологической жизни личности и подчеркивание роли социального, а не биологического фактора в психическом развитии человека. Так же как и З. Фрейд, А. Адлер считал, что формирование личности происходит в основном в первые пять лет жизни ребенка, когда у него развивается свой стиль поведения, определяющий образ его мыслей и действий во все последующие периоды. С точки зрения А.Адлера, человек — самое биологически неприспособленное существо, поэтому у него изначально возникает ощущение полноценности, которое усиливается при наличии у ребенка какого-либо физического или сенсорного дефекта. Самоощущение неполноценности, дефективности является для человека постоянным стимулом к развитию его психики, т. е. дефект, неприспособленность, малоценность — не только минус, но и плюс, источник силы, стимул к сверхкомпенсации. Стремясь преодолеть чувство неполноценности и самоутвердиться среди других, человек актуализирует свои творческие возможности. По мнению Л.С. Выготского, А. Адлер выводит основной психологический закон превращения органической неполноценности — через субъективное чувство малоценности, которое является оценкой своей социальной позиции — в стремление к компенсации и сверхкомпенсации. В то же время сверхкомпенсация есть только крайняя точка одного из двух возможных исходов процесса компенсации, это один из полюсов осложненного дефектом развития. Другой полюс — неудача компенсации, бегство в болезнь, невроз, полная асоциальность психологической позиции. Между этими двумя полюсами расположены всевозможные степени компенсации — от минимальной до максимальной. Идея сверхкомпенсации ценна тем, что она положительно «оценивает не страдание само по себе, а его преодоление; не смирение перед дефектом, а бунт против него; не слабость саму по себе, а заключенные в ней импульсы и источники силы» [З, с. 42]. Л.С. Выготский в своих работах критически проанализировал существовавшие взгляды на проблему компенсации психических функций и обосновал понимание компенсации как синтеза биологического и социального факторов. Это понимание имело большое значение для развития всех отраслей специальной педагогики, так как позволило более эффективно построить процессы обучения и воспитания детей с различными типами нарушений психического развития. При рассмотрении теории компенсации психических функций Л.С. Выготского можно выделить несколько важных моментов. Во-первых, Л.С. Выготский придавал большое значение включению аномальных детей в разнообразную Социально значимую деятельность, Созданию активных и действенных форм детского опыта. Как говорил Л.С. Выготский, при выпадении какого-либо органа чувств другие органы начинают выполнять такие функции, которые не выполняются ими обычно. Зрение у глухого человека, осязание у слепого играют не ту же роль, что у человека с Сохранными органами чувств, так как должны воспринять и переработать огромное количество информации, которая у Нормальных людей проходит другим путем. Сущность работы с детьми, имеющими какие-либо Нарушения, например в сенсорной сфере, должна заключаться не в развитии у НИХ Оставшихся органов восприятия, но в более активных и действенных формах детского опыта. Во-вторых, Л. С. Выготский ввел понятие Структура дефекта. Первичное нарушение, например Снижение слуха, Зрения и т.д., влечет за собой вторичные отклонения в развитии и отклонения третьего порядка. При разной первичной Причине многие вторичные отклонения в младенческом, раннем и дошкольном возрасте имеют сходные проявления. Вторичные отклонения носят, как правило, системный характер, меняют всю структуру психического развития ребенка. Дефекты речевого развития наблюдаются у всех аномальных детей. Речь может отсутствовать при глухоте, умственной отсталости, детском церебральном параличе. Вместе с тем развитие аномального ребенка имеет те же тенденции, подчиняется тем же закономерностям, что и развитие нормального ребенка. Это является основанием для оптимистического Подхода к возможностям воспитания и обучения детей с отклонениями. Но для этого требуется специальное педагогическое воздействие, имеющее коррекционную направленность и учитывающее специфику данного дефекта. Педагогическое воздействие направлено в первую очередь на Преодоление и предупреждение вторичных дефектов. С помощью педагогических средств может быть достигнута значительная компенсация Нарушенных функций. Своеобразие структуры психического развития, например глухого ребенка, можно представить в следующем виде: Первичный дефект — нарушение слуха, вторичное отклонение — Нарушение развития речи, отклонение третьего порядка — своеобразное развитие всех познавательных процессов. Для преодоления первичных дефектов необходимо медицинское воздействие, вторичные отклонения поддаются корригирующим педагогическим воздействиям. Причем чем теснее связано вторичное отклонение с первичным дефектом, тем сложнее его коррекция. Например, отклонения в произношении у глухих детей находятся в наиболее тесной зависимости от нарушений слуха, поэтому их коррекция оказывается наиболее трудной. Развитие других сторон речи не находится в столь тесной зависимости от слуха, и их коррекция оказывается более легкой. Так, словарный запас приобретается не только за счет устного общения, но и благодаря чтению и письму. В-третьих, это положение о связи общих задач воспитания и специальных методик, подчинение специального воспитания социальному, их взаимозависимость. Необходимость специального воспитания не отрицалась — обучение детей с любыми нарушениями требует специальной педагогической техники, особых приемов и методов. Например, при нарушении слуха вопрос обучения глухонемых (так говорили во времена Л.С. Выготского) детей устной речи становится не только специальным вопросом методики обучения его артикуляции, но и центральным вопросом сурдопедагогики. Необходимо как можно раньше так организовать жизнь ребенка с нарушенным слухом, чтобы речь была ему нужна и интересна. «Надо создавать потребность в общечеловеческой речи — тогда появится и речь». В-четвертых, основной путь компенсации людей с различными нарушениями Л.С. Выготский видел во включении их в активную трудовую деятельность, которая обеспечивает возможность формирования высших форм сотрудничества. Л.С. Выготский высоко оценивал физические возможности компенсации, например, у людей с сенсорными нарушениями (слепых, глухих), при этом считал, что таким людям доступны очень многие виды трудовой деятельности, за исключением некоторых областей, непосредственно связанных с первичным нарушением. При правильном подходе к делу именно благодаря включению в трудовую деятельность открывается дверь в жизнь, создаются условия для полноценной интеграции в общество. В-пятых, глубокий научный и практический смысл имеет положение Л. С. Выготского о том, что «сами по себе слепота, глухота и т. п. частные дефекты не делают еще носителя их дефективным». По его мнению, решает судьбу личности не дефект сам по себе, а его социально-психологическая реализация. Л.С. Выготский считал, что компенсаторные возможности индивида полностью раскрываются только при условии, что дефект становится осознанным. При этом уровень компенсации определяется, с одной стороны, характером и степенью дефекта, резервными силами организма, а с другой стороны — внешними социальными условиями. Очень ярко это положение иллюстрируют слова К.Э. Циолковского, который с детства имел нарушенный слух: «Глухота была моим погоняем, кнутом, который гнал меня всю жизнь. Она отдаляла меня от людей, от шаблонного счастья, заставила меня сосредоточиться, отдаться своим навеянным наукой мыслям. Без нее я никогда бы не сделал и не закончил столько работ». Таким образом, в процессы компенсации психических функций включаются и биологические, и социальные факторы. В дальнейшем в работах отечественных психологов (А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник, Р. Е.Левиной, И. М. Соловьева, В. В. Лебединского и др.) была продолжена разработка проблем компенсации психических функций. Положения Л.С. Выготского легли в основу выделенных В.В.Лебединским параметров, определяющих тип Нарушения психического развития. Первый параметр связан с функциональной локализацией нарушения и определяет его вид — общий дефект, вызванный нарушением работы регуляторных систем (корковых и подкорковых), или частный дефект, обусловленный недостаточностью отдельных функций. Общие и частные нарушения выстраиваются в определенную иерархию. Нарушения регуляторных систем в той или иной степени влияют на все аспекты психического развития, частные нарушения нередко компенсируются сохранностью регуляторных или других частных систем. Второй параметр — время поражения — определяет характер нарушения психического развития. Чем раньше произошло поражение, тем вероятнее явление недоразвития психических функций; чем позднее возникло нарушение, тем более возможны явления повреждения с распадом структуры психических функций [З]. В ходе психического развития каждая функция проходит через сензитивный период, который отличается не только ее наиболее интенсивным развитием, но и наибольшей уязвимостью по отношению к воздействиям. Неустойчивость психических функций может привести к явлениям регресса, т.е. к возврату функции на более ранний возрастной уровень, или к явлениям распада, т.е. грубой дезорганизации. По мнению В. В. Лебединского, нарушение в развитии никогда не имеет равномерного характера: в первую очередь страдают тс психические функции, которые находятся в это время в сензитивном периоде, затем функции, связанные с поврежденными. Поэтому у ребенка с каким-либо нарушением психического развития одни функции будут относительно сохранными, другие — поврежденными, третьи — в разной степени задержанными. Третий параметр вытекает из идеи Л.С. Выготского о системном строении нарушения и характеризует взаимоотношения между первичными и вторичными дефектами. Вторичное нарушение является основным объектом психолого-педагогической коррекции аномального развития. Необходимость наиболее ранней коррекции вторичных нарушений обусловлена особенностями психического развития детей. Пропущенные сроки в обучении и воспитании ребенка с нарушенным психическим развитием автоматически не компенсируются в более старшем возрасте, в этом случае потребуются более сложные специальные усилия по преодолению нарушения. В процессе психического развития изменяются иерархические отношения между первичными и вторичными нарушениями. На начальных этапах основным препятствием к обучению и воспитанию является первичный дефект. На последующих этапах вторично возникшие нарушения психического развития играют ведущую роль, препятствуя социальной адаптации ребенка. Четвертый параметр — нарушение меж функциональных взаимодействий. В нормальном психическом развитии ребенка выделяют такие типы взаимодействия психических функций, как временная независимость функций, ассоциативные и иерархические связи. Временная независимость функций характерна для ранних этапов онтогенеза, например относительная независимость развития мышления и речи до двухлетнего возраста. С помощью ассоциативных связей разрозненные разномодальные чувственные впечатления объединяются в одно целое на основе пространственно-временной близости (например, образ дома, времени года). Такая организация указывает на малую дифференцированность психических процессов. Самый сложный — иерархический тип взаимодействия обладает высокой пластичностью и устойчивостью, которые позволяют в случае необходимости произвести компенсаторную перестройку психической функции (Н.А.Бернштейн, 1966). Каждая из психических функций имеет свой цикл развития, в котором чередуются периоды более быстрого (например, в сензитивном периоде) и более медленного ее формирования. В то же время перестройка и усложнение функций происходят в определенной последовательности с опережающим развитием одних по отношению к другим. При нарушениях психического развития появляются нарушения межфункциональных взаимодействий, возникновение диспропорций в психическом развитии. Например, при глухоте отмечается несоразмерность наглядно-образного и словесно-логического мышления, письменнойи устной речи [8]. Перечисленные параметры по-разному выступают при различных вариантах нарушений развития познавательной, моторной и Эмоциональной сфер. Обобщая результаты Исследований психологов, дефектологов и психиатров, В.В. Лебединский предлагает выделять следующие типы нарушений психического развития: недоразвитие, задержанное развитие, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное развитие, дисгармоничное развитие. Для недоразвития характерно раннее время поражения, когда имеет место незрелость мозга (пример — умственная отсталость). Различные психические функции недоразвиты неравномерно, наиболее выражена недостаточность высших психических функций (мышление, речь). Для задержанного развития характерно замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с их врёменной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Наблюдается мозаичность поражения, когда наряду с недостаточно развитыми функциями имеются и сохранные. Большая сохранность систем регуляции определяет лучший прогноз и возможность коррекции задержанного психического развития по сравнению с недоразвитием. Для поврежденного развития характерно более позднее (после 2—3 лет) патологическое воздействие на мозг, когда большая часть мозговых систем уже сформирована. Примером поврежденного развития является Органическая деменция, для которой характерны расстройства эмоциональной сферы и личности, нарушения Целенаправленной Деятельности, грубый регресс интеллекта.