Данные: со слов, по документам /подчеркнуть/
| Линия матери | Линия отца | 
| Мать | Отец | 
| Дедушка | Дедушка | 
| Бабушка | Бабушка | 
| Другие родственники | Другие родственники | 
Данных нет – 0
Не отягощена – 1
Отягощена психическими заболеваниями – 2
Отягощена соматическими заболеваниями – 3
Наследственная нейросенсорная глухота /тугоухость/ - 4
Конкретизировать: ___________________________________________________
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Возраст родителей к рождению ребенка
| Отец | Мать | 
| до 16 лет | до 16 лет | 
| 16 – 20 лет | 16 – 20 лет | 
| 20 – 30 лет | 20 – 30 лет | 
| 31 / 40 лет | 31 / 40 лет | 
| 41 год и старше | 41 год и старше | 
Какая беременность по счету ______ и роды ______, исходы предыдущих беременностей ______________________________________________________
Патология беременности:
Нет сведений – 0
Нет патологий – 1
Да - 2
Патология родов:
Нет сведений – 0
Нет патологий – 1
Да - 2
Период новорожденности:
Нет сведений – 0
Нет патологий – 1
Да - 2
_____________________________________________________________
ДАННЫЕ О НЕРВНО ПСИХИЧЕСКОМ, СОМАТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ, СОСТОЯНИИ СЛУХА И ЗРЕНИЯ РЕБЕНКА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.
/в соответствии с данными медицинской карты./
Жилищные условия:
бомжи – 0
отдельная квартира – 1
комната в коммунальной квартире – 2
с родственниками – 3
прочее – 5 /конкретизировать/ ____________________________________
ОСОБЕННОСТИ ВОСПИТАНИЯ РЕБЕНКА
| воспитание матерью | воспитание отцом | другие члены семьи | 
| гибкое | ||
| гипоопека | ||
| потворствующая гиперопека | ||
| эмоционально отвергающее поведение | ||
| жестокое отношение | ||
| смена воспитательных приемов | ||
| воспитание вне семьи | 
ОТНОШЕНИЯ РЕБЕНКА К ДРУГИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ:
| отношения к матери | отношения к отцу | отношения к другим члена семьи | 
| ровная привязанность | ||
| безразличие | ||
| отвержение | ||
| выраженный негативизм | ||
| предпочтение | ||
| страх | ||
| пассивная подчиненность | 
ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА В ДОМАШНЕЙ ОБСТАНОВКЕ:
_____________________________________________________________
ЛЮБИМЫЕ ЗАНЯТИЯ ДОМА чтение, телевизор, конструирование, рукоделие, игры настольные, рисование, куклы, компьютер __________________________
ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ: ______________________________________________
СОСТОЯНИЕ ОБЩЕЙ МОТОРИКИ. Протокол №2.
| задание | результативность движений | |||
| сила | темп | координация | переключение | |
| «лови мяч» | ||||
| «возьми мяч» | ||||
| «брось мяч» | ||||
| «обезьянка» | ||||
| «руки вверх» | ||||
| «достань игрушку» | ||||
| «футбол» | ||||
| «зайчик» | ||||
| «кузнечик» | ||||
| «журавлик» | ||||
| «ходьба по дорожке» | ||||
Выводы: ____________________________________________________________
/нормальная моторика; нарушения моторики-моторная напряженность,
_____________________________________________________________
скованность движений, нескоординированность движений и др./
_____________________________________________________________
/объем (полный - неполный), темп (нормальный, быстры, медленный),
_____________________________________________________________
активность (нормальная, заторможенность, двигательное беспокойство)
ОСОБЕННОСТИ МЕЛКОЙ МОТОРИКИ
| задание | результативность движений | ||
| сила | темп | синхронность движений правой | |
| расстегивать, застегивать пуговицы: игра на ф/но | |||
| уметь держать карандаш | |||
| «пирамидка», чередование движений | |||
| «мозаика» | |||
| рисовать горизонтальные и вертикальные линии; раскрашивание | |||
| рисовать круг, тело человека | |||
| слепить из пластилина палочку, шарик, баранку | |||
Выводы: ___________________________________________________________
(нормальная моторика, нарушения моторики)
_____________________________________________________________
Ведущая рука: ______________________________________________________
Протокол №3.
АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ АРИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА
Отметить наличие и характер аномалий в строении:
- губы: толстые, тонкие, расщелина, шрамы ______________________________
- зубы: редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, отсутствие зубов
_____________________________________________________________
- челюсти: __________________________________________________________
- прикус: прогнатия, прогения, открытый боковой, открытый передний, перекрестный _______________________________________________________
- твердое небо: высокое, узкое, плоское, укороченное, расщелина, субмукозная щель ______________________________________________________________
- мягкое небо: укороченное, раздвоенное, отсутствие маленького язычка
_____________________________________________________________
- язык: массивный, маленькие, «географический», с укороченной подъязычной связкой _____________________________________________________________
СОСТОЯНИЕ РЕЧЕВОЙ МОТОРИКИ.
1. Состояние мимической мускулатуры (по подражанию)
| 1 класс | 2 класс | 3 класс | 
| поднять брови вверх (удивиться) | ||
| нахмурить брови (рассердиться) | ||
| прищурить глаза | ||
| надуть щеки (толстячок) | ||
| втянуть щеки (худышка) | 
отметить наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок.
2. Состояние артикуляционной моторики (выполнение движений по подражанию)
| 1 класс | 2 класс | 3 класс | 
| губы:«улыбка» - «трубочка» | ||
| язык:«широкий» - «узкий» | ||
| «вверх – вниз» | ||
| «маятник» | ||
| «чашечка» | ||
| «грибок» | 
мягкое небо:
широкий открытый рот
и зевнуть
Отметить следующие параметры движений:
а) наличие или отсутствие движений
б) тонус (нормальное напряжение, вялость, чрезмерное напряжение)
в) объем движений (полный, неполный)
г) способность к переключению от одного движения к другому
д) замены движений
е) синкенезии
ж) наличие тремора, гиперсаливации, отклонений кончика языка
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕКСИКИ И ГРАММАТИЧЕСКОГО СТРОЯ РЕЧИ. Протокол №6.
1. Проверка навыков разговорной речи.
а) выполнение поручений с отчетом о выполнении действий.
| № | Поручения | Формы предъявления материала учителем | Выполнение поручений | Отчет | ||||||
| У | У/Д | П | Ж | устно | устно-дактильно | при помощи жестов | нет ответа | |||
| 1 | Поздоровайся |  | ||||||||
| 2 | Встань | |||||||||
| 3 | Лови мяч(ик) | |||||||||
| 4 | Дай мяч(ик) | |||||||||
| 5 | Покажи стул (и другую мебель) | |||||||||
| 6 | Попроси карандаш | |||||||||
| 7 | Нарисуй яблоко | |||||||||
| 8 | Возьми книгу | |||||||||
| 9 | Положи книгу в шкаф | |||||||||
| 10 | Открой дверь | |||||||||
| Всего | ||||||||||
У – устно
У/Д – устно-дактильно
П – письменно
х – на начало учебного года
у – на коней учебного года
2. ПРОВЕРКА СЛОВАРНОГО ЗАПАСА. Протокол №7.
а) существительные
| Словарь для проверки | активный словарь | пассивный словарь | |||
| ответы | |||||
| устно | устно-дактильно | при помощи жестов | нет ответа | результаты (+; -) | |
| Игрушки:шар | |||||
| юля | |||||
| машина | |||||
| поезд | |||||
| самолет | |||||
| Части тела:рука | |||||
| нога | |||||
| голова | |||||
| живот | |||||
| уши (нос, глаза) | |||||
| Животныезайка | |||||
| собака | |||||
| кошка | |||||
| лошадка (мишка) | |||||
б) Ответы на вопросы
| № | Вопросы | Формы предъявления материала | ответы | Нет ответа | ||||
| У | У/Д | П | устно | устно-дактильно | при помощи жестов | |||
| 1 | Как тебя зовут? | |||||||
| 2 | Как зовут твою маму? | |||||||
| 3 | Сколько тебе лет? | |||||||
| 4 | Где ты живешь? | |||||||
| 5 | Какое сейчас время года? | |||||||
| 6 | Какая сегодня погода? | |||||||
| 7 | Нравится тебе в школе? | |||||||
| Всего правильных ответов: | ||||||||
Общая характеристика: __________________________________________________________________
(есть речь или отсутствует, лепетная речь, речь отдельными словами, жестами,
_____________________________________________________________
фразовая речь)
_____________________________________________________________
3. СОСТОЯНИЕ ГРАММАТИЧЕСКОГО СТРОЯ РЕЧИ (обследуется при наличии разовой речи)Протокол №8
а) употребление имен существительных в именительном падеже единственного и множественного числа.
| словарь для проверки | активный словарь | пассивный словарь | |||
| устно | устно-дактильно | при помощи жестов | нет ответа | результаты (+;-) | |
| стол - столы | |||||
| мяч - мячи | |||||
| шар - шары | |||||
| кукла - куклы | |||||
| рука - руки | |||||
| Всего: | |||||
б) употребление предложно-падежных конструкций
| положи мячик в коробку | ||||
| на стол | ||||
| под стол | ||||
| за стол | ||||
| Всего: | ||||
| Словарь для проверки | Пассивный словарь | |||
| У | У/Д | Ж | Н/О | (+; -) | 
| мальчик пишет | ||||
| мальчик идет | ||||
| мальчик бежит | ||||
| Всего: | 
в) прилагательные
| красный – желтый | 
| синий – зеленый | 
| большой – маленький | 
| толстый – тонкий | 
| старый – молодой | 
| грязный - чистый | 
| веселый – грустный | 
| Всего: | 
УСВОЕНИЕ ПРОГРАММНОГО МАТЕРИАЛА