Психодиагностическое исследование интеллекта детей с ДЦП можно проводить с помощью следующих методик: тест оценки вербального интеллекта BPWS, тест Равена (использовался цветной вариант теста для детей в возрасте от 5 до 11 лет, черно-белый — для детей старше 11 лет).
С целью исследования особенностей состояния ряда высших психических функций у больных ДЦП (внимания, памяти, мышления) можно использовать комплекс нейропсихологических тестов. Например, набор проб А.Р. Лурия (1962, 1969) с включением ряда сенсибилизированных субтестов из стандартизированного комплекта диагностических нейропсихологических методик, разработанных в Санкт-Петербургском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (Л.И. Вассерман, С.А. Дорофеева и др., 1987). [2] С помощью нейропсихологических проб изучается:
· различные параметры произвольной вербальной памяти (объемы непосредственного и отсроченного воспроизведения, влияние гомогенной и гетерогенной интерференции на процессы запоминания)
· произвольное внимание (объемы, состояние процессов внимания, его активационные и динамические параметры)
· мыслительные операции (уровень обобщений, анализа и синтеза, уровень продуктивности и его колебания, произвольно-регуляторный компонент мыслительной деятельности, активационные и динамические характеристики).
Электроэнцефалографическое исследование головного мозга проводится детям старше 7 -летнего возраста по общепринятой методике. «По данным ЭЭГ можно судить о задержке возрастного развития мозга, наличии межполушарных асимметрий, нарушений зонального распределения биоэлектрической активности и о наличие эпиактивности в тех или иных областях мозга» (Семенова К.А.). [9]
Допплерографическое исследование бедренной и плечевой артерий, с целью изучения изменения скорости кровотока в парализованных конечностях на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, проводится у детей со спастической диплегией в возрасте старше 10 лет. [10]
Также в Приложении 1 рассмотрена Карта-тест для оценки уровня моторной зрелостипо двигательным умениям ребенка возрастом до 7 лет. [1]
2.2 Система работы по абилитации и реабилитации детей с ДЦП
«Синдромом, препятствующим всем формам восстановительного лечения, является церебральная гипотрофия, наблюдающаяся у 70% детей. Недостаточность массы тела и роста ребенка при рождении сохраняется, нередко, и в последующие годы его жизни» (Семенова К.А.) [9, 19]
Общие рекомендации [10]:
1. С первого дня интенсивной реабилитации всем детям назначают элеутерококк в возрастных дозах 1 раз утром до 8 часов утра.
2. Сок алоэ в возрастных дозах три раза в день. Примечание: Лучше одну неделю давать сок алоэ, затем настойку элеутерококка в течение недели. Чередуя, указанные препараты давать в течение месяца.
3. Витамин «С» в двойных возрастных дозах, так как потребление его в растущем организме резко возрастает.
4. Поливитамины и микроэлементы. Препараты «Витрум» и т.д.
«Кальцинова» или другие аналогичные препараты, улучшающие фосфорно-кальциевый обмен.
5. Обильное питье. Интенсивно растущий детский организм требует большого количества жидкости. Так как наш организм на 70-80% состоит из воды, то ребенку необходимо давать большое количество соков, минеральной и простой воды.
6. Диета. Ребенку с начала интенсивной реабилитации необходимо давать большое количество мяса, рыбы, молока, фруктов, овощей. Животные жиры (сало, масло) должны быть обязательно включены в рацион ребенка, так как жиры являются основным компонентом миелиновых оболочек нервов.
7. Режим дня должен соответствовать режиму здоровых детей аналогичного возраста.
8. Продолжительные прогулки. Занятия в бассейне. Закаливающие процедуры.
9. Обязательно организовать общение больного ребенка со здоровыми детьми разных возрастов.
10. Постепенное наращивание интеллектуальных нагрузок. Обучение по «размытой» программе.
До двадцатилетнего возраста прогноз по восстановлению двигательных нарушений более благоприятный.
Присоединение общепринятых физиотерапевтических процедур (грязевые и обычные ванны, массаж, электромиостимуляция) приводит к сокращению сроков реабилитации в среднем на 20%.
Задачи и принципы организации абилитационно-реабилитационных мероприятий [1, 15]
1. Восстановление функций или уменьшение выраженности функциональных нарушений первичного генеза, вызванных инвалидизирующим заболеванием;
2. Предотвращение или уменьшение функциональных нарушений вторичного генеза, т. е. тех функций, развитие которых в онтогенезе было задержано (или нарушено) вследствие основного дефекта;
3. Создание предпосылок для первичного (или повторного) приспособления ребенка к социально-бытовой среде путем формирования навыков самообслуживания, передвижения, ориентации, коммуникации;
4. Выявление и развитие биологических задатков способностей к трудовой деятельности.
Эти задачи могут быть успешно решены при соблюдении ряда принципиальных положений [1]:
1. Раннее начало абилитационно-реабилитационных мероприятий;
2. Комплексность воздействий с учетом всех аспектов абилитационно-реабилитационного процесса и участием специалистов разного профиля;
3. Непрерывность абилитационно-реабилитационного процесса до достижения ребенком взрослого возраста;
4. Преемственность в проведении абилитационно-реабилитационных мероприятий между разными специалистами как внутри одного учреждения, так и между разными учреждениями;
5. Индивидуальный подход и коллегиальность при формировании программы абилитации (реабилитации);
6. Активное осознанное участие ребенка и его семьи;
7. Систематический контроль за выполнением программы и ее эффективностью, необходимая коррекция программы в процессе онтогенетического развития ребенка и ее индивидуализация.
Предлагаемая форма индивидуальной карты-программы комплексной абилитации (реабилитации) ребенка представлена в Приложении 2. [1] Она состоит из паспортной части и 3-х разделов: экспертно-диагностического, коррекционно-восстановительного и профориентационного.
Участковый врач-педиатр или врачи узких специальностей, впервые выявившие у ребенка стойкие функциональные нарушения, направляют его к врачу-реабилитологу для оформления индивидуальной программы абилитации (реабилитации) ребенка.
Написание индивидуальной программы абилитации (реабилитации) ребенка начинается с заполнения паспортной части. В нее вносится общепринятая информация, в том числе сведения о посещении дошкольно-школьных учреждений. Если карта заполняется на ребенка, уже имеющего статус инвалида, вносятся сведения об инвалидности, в частности, дата установления инвалидности и на какой срок.
Оформление раздела «Экспертная диагностика» организуется врачом-реабилитологом и осуществляется комплексно с участием педиатра, невропатолога, психиатра (психоневролога), психолога, офтальмолога, отоларинголога, логопеда. При необходимости подключаются и другие специалисты. В процессе обследования важно установить взаимосвязь и взаимозависимость между отдельными проявлениями нарушений физического, соматического, неврологического, психического развития, а также иерархию выявленных отклонений. [1]
Уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями для данного возраста.
Для оценки функционального состояния нервной системы и двигательной сферы ребенка, наряду со стандартными методами неврологического обследования, необходимо использовать и специальные методы оценки моторного возраста и двигательных возможностей ребенка. Общая оценка состояния и развития нервной системы проводится врачом-невропатологом. Описывается тонус, сила мышц, состояние рефлекторной сферы, объем движений конечностей (активных, пассивных), состояние трофики окружающих тканей, чувствительность, координация, наличие контрактур, способность к самостоятельному передвижению, походка, гиперкинезы, судорожный синдром и т.д. Для оценки двигательных возможностей ребенка требуется участие кинезотерапевта или при его отсутствии инструктором ЛФК или врачом ЛФК. Наряду с оценкой двигательных умений необходимо также дать заключение об уровне развития двигательных качеств (сила мышц, статическая выносливость, способность дифференцировать мышечные усилия) у ребенка. Данные обследования специалистов ЛФК должны дополнить неврологическую оценку состояния крупной и мелкой моторики, координации движений, пространственных представлений ребенка и способности к поддержанию различных поз. [1, 13, 14]
Клинико-психологический статус включает описание состояния интеллектуально-мнестических, сенсорно-перцептивных функций (восприятие, внимание, память, мышление) и особенностей эмоционально-волевой сферы. Эта часть обследования требует участия детского психоневролога, психиатра или медицинского психолога.
Результаты психофизиологического исследования функционального состояния ЦНС, оцениваемого с помощью рефлексометра, позволяют более углубленно изучить отдельные функции, в частности, такие важные показатели как функциональный уровень системы (ФУС), устойчивость реакции (УР), уровень функциональных возможностей (УФВ). Эти критерии отражают адаптационные, гомеостатические и регуляторные возможности мозга. [1]
Результаты обследования ребенка каждым специалистом необходимо оформить в карте с вынесением заключения о функциональном состоянии органов и систем, выявленных нарушениях или отклонениях в развитии.
Оформление экспертно-диагностического раздела заканчивается описанием клинико-функционального диагноза основного и сопутствующих заболеваний, оценкой степени нарушения функции и вызванных этими нарушениями ограничениями жизнедеятельности, а также оценкой реабилитационного потенциала ребенка. Как принято в экспертизе и реабилитации, для оценки состояния функции учитываются два критерия: степень нарушения функции и возможность ее компенсации с помощью медико-технических средств. Для градации имеющихся нарушений в экспертной практике используется понятие «функциональный класс» (ФК). [1]