ФК 0 — характеризует нормальное состояние параметра. ФК 1 — имеются легкие нарушения функций (не более, чем на 25%, сюда же относятся более выраженные отклонения от нормы возрастного развития, которые компенсируются полностью или до степени легких
нарушений). ФК 2 — умеренно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 25 до 50%), не компенсируемое с помощью вспомогательных средств или более значительные отклонения, частично компенсируемые до умеренной степени. ФК 3 —
значительно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 51 до 75%), не компенсируемое или слабо компенсируемое. ФК 4 — резко выраженное и полное (свыше 75%) нарушение функций, некомпенсируемое.
Уровень ограничения жизнедеятельности оценивается шестью показателями по Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (1994) [1]:
· самообслуживание;
· передвижение;
· ориентация в пространстве;
· способность к общению;
· способность к контролю за поведением;
· способность к обучению.
Потребность в проведении комплекса реабилитационных мероприятий рассчитывается с учетом реабилитационного потенциала. Расчет реабилитационного потенциала весьма важен для прогнозирования результатов реабилитационно-абилитационного процесса от воспитания элементарных гигиенических и бытовых навыков до полной интеграции в общество.
Реабилитационный потенциал — это интегральный показатель, отражающий совокупность имеющихся у ребенка психологических, физиологических и физических задатков, которые позволяют при соответствующих условиях восстановить, уменьшить или компенсировать нарушенные сферы жизнедеятельности. Уровень реабилитационного потенциала зависит от возраста ребенка, особенностей протекания патологического процесса, степени выраженности и характера нарушений, возможностей их компенсации.
Критерии оценки реабилитационного потенциала у детей приведены в Приложении 3.[1]
Количественная оценка уровня реабилитационного потенциала осуществляется путем арифметического сложения баллов. Показатель реабилитационного потенциала, не превышающий 14 баллов, соответствует низкому его уровню. Если показатель находится в пределах от 15 до 31 баллов, это соответствует среднему реабилитационному потенциалу, а выше 31 балла — высокому реабилитационному потенциалу.
На амбулаторный этап реабилитации рекомендуется отбирать детей, имеющих высокий и средний реабилитационный потенциал. Дети с низким реабилитационным потенциалом, как правило, нуждаются в специализированных реабилитационных центрах и стационарах.
Окончательную оценку состояния ребенка определяет педиатр-реабилитолог (эксперт).
Следующим шагом является составление программы комплексных реабилитационных мероприятий. Этот раздел называется «Потребность в мерах реабилитации». [1, 15] Он включает подразделы медицинской, психологической, физической и социальной реабилитации. Врачом-реабилитологом определяется приоритетность и направленность реабилитационных воздействий, определяется объем помощи и составляется план реализации. При подборе методов на этом этапе важно соблюдение принципа онтогенетической последовательности формирования функций у ребенка. В частности, при составлении программы коррекционно-восстановительных мероприятий и подборе кинезотерапевтических методик у детей с последствиями ДЦП необходимо как можно точнее знать моторный возраст ребенка, который, как правило, у этой категории детей значительно отстает от календарного возраста.
В Приложении 4 [1] представлены три варианта коррекционно-восстановительных мероприятий, которые можно использовать у детей-инвалидов с различными формами двигательных нарушений (спастической, гипотонической и гиперкинетической).
При необходимости в программу включаются мероприятия реконструктивной хирургии, протезирования. С целью коррекции внимания, памяти, мышления могут быть использованы методы, изложенные в Приложении 5. [1]
Для совершенствования высших психических функций можно использовать современные игровые методики, в том числе в компьютерном варианте, с индивидуальным подбором времени и объема тренировочных занятий. При проведении коррекционных занятий можно применять как индивидуальные, так и групповые формы работы, а также стимулировать самостоятельные занятия детей в домашних условиях, на отдыхе с активным привлечением родителей, родственников. Составляя программу развивающих занятий, психолог должен учитывать возрастной аспект, использовать сензитивные периоды для оптимального развития тех или иных функций, индивидуально дозировать время и объем нагрузки.
Социальные мероприятия включают услуги социальной помощи, облегчающие адаптацию в бытовой и социальной среде: обеспечение вспомогательными бытовыми техническими средствами; предоставление вспомогательных или автономных средств передвижения; обучение пользованием предоставляемыми техническими средствами; предоставление услуг территориальных центров социального обслуживания; консультативно-информационная, правовая, социальная помощь и т.д.
Реабилитационно-абилитационная программа должна включать в себя целенаправленное развитие у ребенка биологических задатков способностей к трудовой деятельности, целенаправленное формирование профессиональных интересов и склонностей. [15]
Для подростков, достигших 14 лет, должно проводиться обязательное медико-профессиональное консультирование и профподбор с учетом основного и сопутствующих заболеваний, уровня развития профессионально значимых функций, интересов и склонностей ребенка.
Одним из важных аспектов программы является формирование у ребенка адекватного отношения к жизни, воспитание устойчивых социальных и трудовых установок.
Дополнительные критерии реабилитационного процесса [10]
Необходимо обратить внимание на сон больного ребенка и утреннее пробуждение. Больные дети плохо засыпают, беспокойно спят, поздно просыпаются. Нормализация сна свидетельствует о положительной динамике реабилитации, восстановлении чувствительности, купировании болевых и спастических синдромов. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций является положительным критерием, свидетельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстановлении глубины и ритма сна. Иногда больной ребенок засыпает сразу после манипуляций и спит глубоко и спокойно, что непривычно и пугает родителей. Если его будить, то он просыпается спокойно без плача и вновь засыпает. Это явление продолжается 7-14 дней и свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса.
Интенсификация физического развития после курса интенсивной реабилитации является объективным критерием успешной реабилитации.
Одним из современных средств сенсорной коррекции детей с ДЦП, о котором необходимо упомянуть, является комплекс "сенсорная комната", разработанный с целью комбинированного воздействия на афферентные системы и для стимуляции мотивации к действию. [10, 17]
В состав оборудования "сенсорной комнаты" входят: "сухой" бассейн; гидроматрац с подогревом; водяные цилиндры, высотой от пола до потолка, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; стереоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками; стенд для выработки навыков активности и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих свою окраску непосредственно в руках у ребенка. Обстановка "сенсорной комнаты" погружает ребенка в атмосферу игры, пробуждая позитивную мотивационную настроенность на активное выполнение той или иной реабилитационной задачи. Она создает условия для разрушения существующих порочных функциональных систем и формирования новых, более физиологичных.
К методам сенсорной коррекции относится также звуковой луч. Тренажер, воздействующий на пациента по принципу обратной связи, помогает создать игровую ситуацию. Ребенок переключает сознания со скучных двигательных упражнений на активный интерес к забавному аттракциону и самостоятельно контролирует правильность своих действий с помощью слухового анализатора.
Использование верховой езды в системе реабилитационных мероприятий оказывает благотворное влияние на общее соматическое состояние ребенка с ДЦП. [10] Во время движения лошади по манежу укрепляется мускулатура, прежде всего, мышцы спины ребенка. Преодолевается нарушение функции равновесия и вестибулярных расстройств. Общение с животным на открытом воздухе улучшает эмоциональный фон ребенка, расширяет диапазон его знаний об окружающем мире. Когда нет возможности использовать лошадей, то катание детей на каруселях, качелях, помогает достичь те же цели. К сожалению, в литературе и общей реабилитационной практике этому вопросу уделяется мало внимания.
Для детей с ДЦП, имеющих речевые нарушения, разработаны специальные образовательные программы. Из различных педагогических приемов реабилитации наиболее оптимальным является логоритмика. Занятия в игровой музыкальной манере с детьми дают наиболее выраженный эффект запоминания и воспроизведения при обучении детей с ДЦП, прошедших базовую терапию. Особенно выраженный положительный эффект дает логоритмика по так называемой «размытой педагогической программе». [10, 6, 19]
Обнадеживающие результаты наблюдаются после применения лечебных костюмов «Адель» и «Гравистат». Применение костюмов типа «Гравистат» существенно облегчают работу врача, позволяет проводить беспрерывную коррекцию растущего организма. Подробно о технологии применения этих костюмов написано в руководстве К.А. Семеновой «Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича» 2000г. [19]