Классификация умственной отсталости
Существуют разные подходы к классификации состояний умственной отсталости. Наиболее распространенной клинической классификацией является разделение умственной отсталости по степени интеллектуального дефекта. Традиционно выделялось три степени умственной отсталости: дебильность, имбецильность и идиотия. В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) умственная отсталость представлена в отдельной рубрике (F7) и подразделяется по тяжести на четыре степени: легкую (F70), умеренную (F71), тяжелую (F72) и глубокую (F73). Другая клиническая классификация предполагает подразделение состояний умственной отсталости (независимо от глубины психического недоразвития) на стеническую, дисфорическую, астеническую и атоническую формы (Д.Н. Исаев). Кроме того, выделяют «ядерные» формы умственной отсталости (Н.И. Озерецкий), для которых свойственна тотальность психического недоразвития, затрагивающая всю психику в целом, и атипичные формы, для которых свойственна неравномерная структура психического дефекта с признаками парциального психического недоразвития.
Клинические проявления и динамика умственной отсталости
Психические расстройства при умственной отсталости, как уже отмечалось выше, полиморфны по характеру и степени выраженности.
Выраженность интеллектуального дефекта.
По степени выраженности недостаточности интеллектуальных способностей в МКБ-10 выделяется:
1. Глубокая умственная отсталость (идиотия).
При идиотии значительно ограничены познавательные способности: больные практически не способны понимать обращенную к ним речь, не узнают людей, ухаживающих за ними (например, мать), не отличают съедобного от несъедобного (могут поедать несъедобные предметы), не имеют представлений о пространственных отношениях (например, о высоте: могут падать с большой высоты), редко формируют представления о горячем, остром и пр. (могут получать повреждения, ожоги). Большинство больных не в состоянии освоить даже простейшие навыки самообслуживания (одеться, умыться, пользоваться столовыми приборами и пр.). Речь или совсем не сформирована (такие больные издают лишь нечленораздельные звуки) или состоит из нескольких простейших слов. В большинстве случаев имеют место грубые неврологические нарушения и тяжелые соматические аномалии. Жизнь таких больных, нуждающихся в постоянном уходе и надзоре окружающих, определяется удовлетворением простейших жизненных потребностей. Коэффициента умственного развития (стандартизированная методика Д. Векслера для измерения интеллекта) у лиц с глубокой умственной отсталостью ниже 20.
2. Тяжелая умственная отсталость (тяжелые варианты имбецильности)
Познавательная деятельность ограничена возможностью формировать только простейшие представления, абстрактное мышление, обобщения больным недоступны. Больные овладевают лишь элементарными навыками самообслуживания, их обучение невозможно. Словарный запас ограничен одним-двумя десятками слов, достаточных для сообщения о своих основных потребностях, выражены дефекты артикуляции. Часто присутствуют неврологические расстройства, нарушения походки. Больные нуждаются в постоянном контроле и обслуживании. Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 20-34.
3. Умеренная умственная отсталость (варианты имбецильности легкой и средней степени)
Эти больные способны образовывать большее число и более сложные представления, чем больные тяжелой умственной отсталостью. Больные овладевают навыками самообслуживания, могут быть приучены к простейшему труду путем тренировки подражательных действий. Их словарный запас богаче, они в состоянии изъясняться простыми фразами, поддерживать простую беседу. Больные не могут жить самостоятельно, нуждаются в постоянном руководстве и контроле. Некоторые из них могут выполнять простейшую работу в специально созданных условиях (например, в лечебно-трудовых мастерских). Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 35-49.
4. Легкая степень умственной отсталости (дебильность).
Познавательные расстройства у этих больных заключаются в затруднении формирования сложных понятий и обобщений, невозможности или затруднении абстрактного мышления. Мышление у них преимущественно конкретно-описательное, достаточно развита обиходная речь. Больные легкой степенью умственной отсталости способны к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками. Многие больные с легкой умственной отсталостью заканчивают специализированные школы и профессиональные училища, продуктивно работают, заводят семьи, самостоятельно ведут хозяйство. По сравнению с другими степенями олигофрении черты личности и характера больных отличаются большей дифференцированностью и индивидуальностью. Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 50-69.
- умеренный (F - 71) - легкая имбецильность (ІQ = 35-49)
При легкой имбецильности (умеренная умственная отсталость) локомоторные функции развиваются очень медленно. Моторика характеризуется неловкостью, недиференційованістю. Деть с легкой имбецильностью не могут производить действия, которые требуют точности, произвольной регуляции, координированной движений, особенно мелких.
Вещание таких детей аграматичне, обедненное. Словарный запас очень ограничен, в нем нет обобщающих и абстрактных сроков. Предложение простые нераспространены, неправильно построенные. Обращенные к ним инструкции понимают лишь в конкретных ситуациях. Содержание простой сказки или рассказа могут осознать лишь с опорой на наглядность. Сложные грамматические конструкции не понимают вообще.
Внимание непроизвольное, зависит от физических характеристик объектов и внешней мотивации. Стойкость внимания уже измеряется не секундами как при идиотии, а несколькими минутами. В процессе восприятия не оказывается активность, необходимая для получения специфической для определенного предмета информации. Из-за этого ребенок не может выделить деталь, увидеть отличие между предметами. Перцептивная деятельность характеризуется хаотичностью. Объем памяти существенно сужен. При воссоздании заученного часто имеющееся искажение.
К подростковому возрасту память, особенно долговременная, несколько совершенствуется.
У детей с легкой имбецильностью можно развить примитивное наглядно-действенное и образное мышление, которое однако характеризуется конкретностью, нехваткой последовательности, гибкостью. Образование абстрактных понятий есть очень ограниченным найелементарнішими ситуативными обобщениями. Детей можно научить группировать одежду, животных, растений и тому подобное. Они не умеют определять подобие, а отличия замечают лишь на конкретных предметах.
Дети-имбецилы являются очень уязвимыми. их эмоции характеризуются полярностью, реактивностью и лабильностью. Относительная сохраненность их аффективной жизни оказывается в чувствительности к оценке другими людьми. Собственная самооценка у них является неадекватно завышенной: себя они считают наилучшим.
Имбецилы так же, как и идиоты, склонные к "полевому поведению", однако у них уже достаточно часто оказываются и другие формы активности, например, импульсивные акты, которые осуществляются под воздействием непосредственных потребностей индивида и не предусматривают сознательной постановки цели, планирования, анализа средств и возможных последствий. Такие дети могут выполнять простые задания под непосредственным контролем педагога, а также реализовывать автоматизированные навыки.
У детей с легкой имбецильностью можно воспитать навыки самообслуживания. Некоторые из них благодаря длительной специальной учебе оказываются способными овладеть элементами грамоты и счетом в пределах 10-20. С большими трудностями усвоенные знания используются механически. Благодаря учебе путем многократного показа способу выполнения задания с постепенным его осложнением удается подготовить подростков к труду.
Независимое проживание лиц с такой степенью интеллектуальной недостаточности является невозможным. Однако они могут быть физически активными, устанавливать контакты, участвовать в элементарных социальных занятиях, организованных воспитателями. Во взрослом возрасте они способны к простой практической работе под надзором, поддаются руководству.
Деть с умственной отсталостью в степени имбецильности подлежат распределению к домам инвалидов и заведениям социального обеспечения, где за ними присматривают, формируют навыки самообслуживания, а также за возможности учат элементам грамоты.
- тяжелый (F - 72) - выразительная имбецильность (IQ = 20-34);
Имбецильность - средняя за выразительностью степень умственной отсталости, которая возникает через глубинное повреждение коры головного мозга. Имбецильность, за международной классификацией, разделяется на легкую и выразительную.
Выразительная имбецильность (тяжелая умственная отсталость) даже при отсутствии параличей и парезов сопровождается грубым недоразвиванием двигательной сферы, которая независимо от возраста ребенка оказывается в нарушении и слабости статичной и проворной функций, координации, точности и темпа произвольных движений. Дети не умеют бегать и прыгать, им трудно переключаться из одного движения на другой. Дифференцированные движения пальцев и рук во многих из них являются невозможными, что является иногда непреодолимым препятствием для формирования навыков самообслуживания.