Дети, в активном словаре которых наблюдается незначительное по сравнению с их нормально развивающимися сверстниками, количество слов, после 30 месяцев включаются в группу выраженного риска по общему недоразвитию речи. Такая логопедическая характеристика носит предварительный, донозологический характер и связана с тем, что речевое развитие детей с выраженной задержкой формирования экспрессивного словаря за оставшийся до конца раннего возраста один эпикризный срок (30-36 месяцев) скорее всего не может достигнуть необходимого количественного и качественного уровня (более 1500 слов и развернутая фраза). В дальнейшем (после 3 лет), в зависимости от индивидуальной динамики усвоения основных лексических средств родного языка, у этих детей диагностируется I—II уровень развития речи (по Р.Е. Левиной).
При изучении и сопоставительном анализе анамнестических данных по историям развития детей придерживались схемы, предложенной Ю.И. Барашневым для сбора акушерского анамнеза и анализа факторов, определяющих беременность с высокой степенью риска для плода.
Было выделено несколько основных групп вредных факторов, наиболее распространенных и предположительно влияющих на раннее речевое развитие детей.
1. Демографические: ранние и поздние беременности (до 19 и после 30 лет); отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, предшествующие аборты, самопроизвольные выкидыши, мертворождения, наличие в семье детей с психоневрологическими нарушениями и др.)
2. Материнские: заболевания матери, преимущественно возникшие или обострившиеся во второй половине беременности (артериальная гипо- и гипертензия, хроническая и острая почечная недостаточность, инфекции мочеполового тракта, диабетические нарушения, тромбофлебит, болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения, инфекции, передающиеся половым путем, эрозии шейки матки, железо-дефицитная анемия); перенесенный во время беременности психический стресс и/или негативная психологическая обстановка в семье; прием лекарственных средств во время беременности; неблагополучная экологическая обстановка в районе проживания семьи ребенка.
3. Плодо-материнские: Rhфактор или другие факторы, приводящие к несовместимости (учитывались все случаи, даже если это была первая беременность); вирусные инфекции (в том числе неясной этиологии), грипп.
4. Плацентарные: маточные кровотечения; плацентарная недостаточность и связанные с ней внутриутробная гипоксия и/или внутриутробная гипотрофия.
5. Перинатальные (факторы высокого риска): осложненные роды (аномальное положение плода, течение родов с длительным безводным периодом, со стимулированием из-за слабой родовой деятельности, стремительные роды, щипцовые роды, обвитие пуповиной и другие осложнения в родах, ведущие к острой гипоксии плода); легкая или среднетяжелая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Апгар на первой минуте: 4—7 баллов; на пятой минуте: 6—8 баллов); кесарево сечение, использование наркоза при родовспоможении.
Все перечисленные факторы отмечались в анамнезе у детей раннего возраста, распределяясь с различной частотой для каждой группы, и любой из них мог послужить причиной для отклонений в раннем речевом развитии. При сборе акушерского анамнеза учитывали общее соматическое здоровье ребенка раннего возраста и фиксировали перенесенные им на первом году жизни, а также за последние 6 месяцев заболевания и инфекции.
Общая часть анкеты включает сведения: фамилия, имя, отчество ребенка; возраст ребенка; домашний адрес; билингвизм в семье; посещение ребенком детского дошкольного учреждения (с какого возраста); заключения специалистов (педиатра, невропатолога, отоларинголога, окулиста), группа здоровья; жалобы родителей (на речевое развитие ребенка); сведения о родителях и других родственниках (возраст, полная/неполная семья, сколько детей в семье, возраст и пол других детей, данные о предшествующих беременностях абортах, выкидышах, нет ли других детей с речевыми нарушениями, наличие среди ближайших родственников людей с поздними сроками становления речи).
Анализ анамнестических сведений о детях с девиантным речевым развитием подтвердил общепринятое в логопедии мнение о мультифакторной этиологии нарушений речи и показал, что чем старше возрастная группа детей с ЗРР, тем точнее и информативнее неврологические обследования головного мозга, которые позволяют объективно диагностировать функциональные отклонения или минимальные органические поражения нервной системы.
Некоторые внешние патологические признаки, например рахитическая деформация грудной клетки, подтвержденная заключением хирурга-ортопеда, в сочетании с жалобами родителей на бедный лепет, могли служить косвенным указанием на перенесенную ребенком натальную травму шейного отдела спинного мозга. В этом случае на процесс голосообразования оказывают влияние нарушения функции спинального дыхательного центра, слабость мышц диафрагмы при повреждении межреберных мышц, которые внешне проявляются в заметных патологических изменениях формы грудной клетки (А.Ю. Ратнер). Как правило, такие дети дышат поверхностно, у них снижен объем выдоха при общей мышечной гипотонии, что становится особенно заметно в связи с особенностями вокальной структуры лепета, длительный вокализованный выдох явно затруднен.
В ряде других случаев резидуальная неврологическая патология могла проявляться в гипертонусе (гипотонусе, дистонии) мышц кишечника, которые диагностировались на первом году жизни, как диспепсии, частые запоры и т.п., а на втором — как заболевание желудочно-кишечного тракта.
При обследовании отмечались факторы риска в анамнезе, моторном развитии и ранние признаки дизонтогенетических отклонений в речи, что показало: в раннем возрасте дети обладают разным, в частности девочки – более высоким, потенциалом к преодолению или частичной компенсации проблем в развитии. Полученные данные также подтвердили уже известный в детской логопедии факт существенного преобладания мальчиков среди детей с отклонениями в развитии речи.
В младших возрастных группах значительно преобладали маловесные дети по сравнению со стандартным распределением этого показателя среди доношенных новорожденных. Маловесный ребенок не обязательно имеет явные неврологические или соматические заболевания, но этот показатель включили в дифференциально-диагностическую карту, поскольку, как правило, у них любые болезни протекают с более тяжелыми осложнениями, что может оказать косвенное влияние и на формирование важных предпосылок речевой деятельности на первом году жизни. Основные антропометрические данные оценивают с помощью таблиц, которые содержат обобщенные сведения об измеряемых показателях (масса тела, длина тела, окружность головы) физического развития большой группы здоровых детей различного возраста и пола.
Отклонения в физическом развитии проявлялись в виде: повышенной массы тела при нормальной его длине (для мальчиков 4,0-4,4 кг, для девочек 3,8-4,0 кг); сниженной массы тела при нормальной его длине (для мальчиков 2,4- 3,0 кг, для девочек 2,3-3,0 кг).
В дальнейшем эти отличия постепенно сглаживались, приближаясь к стандартным показателям, таким образом, конституциональные особенности доношенных детей со сниженной массой тела при рождении могут до двухлетнего возраста повлиять на динамику усвоения первых слов.
Приведенные экспериментальные данные позволяют по-новому взглянуть на проблему диагностики ЗРР у детей со сниженной массой тела при рождении и более тщательно подойти к организации динамического наблюдения за формирующейся речевой функцией в этих случаях.
ВОПРОСЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ МЕДИЦИНСКИХ И ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КОЛЛЕКТИВОВ (Рахманов В.М.)
Деонтология – это учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения работников медицинских и других учреждений по отношению к больным, их семьям и близким. В последнее время, несмотря на то что широко пропагандируется мысль о культуре профессионального труда, допускаются многочисленные нарушения в работе с лицами, страдающими различными патологиями, в частности нарушениями слуха.
Деонтология предполагает знание медицинскими и педагогическими работниками основных принципов психологии личности, возрастных особенностей развивающегося организма, вопросов семейных взаимоотношений, влияния больного ребенка на семью и др.
Так, специалисты, занятые коррекцией нарушений слуха, должны оказывать не только чисто сурдологическую, сурдопедагогическую, логопедическую помощь больным, но и психологическую поддержку как самим больным, так и их семьям.
Долгое время у нас считалось необходимым скрывать диагноз от больных. По нашему мнению, больному надо знать о своем недуге, чтобы вполне сознательно относиться к выполнению врачебных рекомендаций. Однако это знаниедолжно исходить из компетентного источника и сообщаться с необходимой долей такта.
В. А. Скумин методом опроса установил (1984), что большинство детей 10—14 лет, страдающих хроническими телесными недугами, знают о своем диагнозе. Однако отсутствие удовлетворяющих сведений о заболевании подталкивает пациентов к фантазированию, к построению порой весьма причудливых моделей внутренней картины болезни. Положение иногда усугубляется искаженной или неправильно интерпретируемой детьми информацией, получаемой от соседей по палате, от родственников или почерпнутой из популярных передач и изданий. Обнаруживается деонтологическая несостоятельность двойственной тактики, когда врачи убеждают ребенка в том, что он здоров, и в то же время требуют неукоснительно соблюдать диету, режим, назначают неприятные процедуры, настаивая на необходимости лечения.
Работая с больными детьми, страдающими недостатками слуха, и их семьями, считается, что, сообщая больному о его состоянии, нужно учитывать: а) возраст; б) степень тяжести патологии; в) индивидуальные особенности; г) прогноз течения заболевания; д) микросоциальную среду (семейную и внесемейную).