Пациент может отказаться от привилегии двумя путями: (а) не воспользовавшись ею, (б) делая свое психическое состояние важным элементом своих заявлений - например, заявляя о своей невменяемости (19).
В связи с этим возникает вопрос, который, впрочем, для российских судебных психиатров представляет пока что (и, судя по всему, будет представлять ближайшие лет десять, а то и больше) лишь теоретический интерес: может ли обвиняемый, ссылающийся на свою невменяемость, запретить обследовавшему его психиатру давать показания в суде относительно его психического состояния в том случае, если этот психиатр был приглашен самими обвиняемым (и, следовательно, его услуги оплачивались стороной зашиты)?
В деле: People v. Edney (1978) один из психиатров, приглашенных стороной защиты для оценки психического состояния обвиняемого в период совершения им правонарушения, пришел к заключению, не только не помогающему, но явно подрывающему возможность защиты убедить присяжных в невменяемости обвиняемого. Апелляционный суд Нью-Йорка, указав, что обвиняемый, принимая решение осуществлять защиту на основании невменяемости, автоматически отказывается от привилегии: врач- пациент,[12] разрешил стороне обвинения допросить (вопреки возражениям защиты) данного психиатра относительно психического состояния обвиняемого (20).
Через три года суд в другом штате, рассматривая подобный вопрос, пришел к прямо противоположному заключению (21). Апелляционный суд штата Мэриленд в деле: State v. Pratt ( 1979) решил, что психиатр, первоначально нанятый адвокатом обвиняемого для подготовки зашиты на основании невменяемости, не может быть вопреки возражениям стороны защиты допрошен в суде стороной обвинения относительно психического состояния обвиняемого, т.к. это нарушает привилегию: адвокат- клиент[13].
В тех штатах, где привилегия не разглашать в суде сведения, полученные врачом в процессе психотерапии, применяется в уголовном процессе, ее объем может требовать юридической интерпретации. Что касается информации, сообщенной пациентом словесно (устно или письменно), вопросов не возникает. С невербальной информацией не все так просто. Должна ли, например, привилегия конфиденциальности распространяться на информацию, полученную врачом в результате наблюдения за пациентом в ходе беседы с ним?
В деле People v. Doe (1981) психиатр, ссылаясь на привилегию конфиденциальности, отказалась отвечать в суде, видела ли она когда-либо изображенного на предъявленном ей рисунке человека, хотя у суда имелись независимые доказательства, что человек, о котором идет речь, поступал в психиатрическое отделение, где работала психиатр. Суд решил, что право психиатра не разглашать информацию о пациенте относится лишь к той ее части, которая была передана пациентом в словесной форме, тогда как информация, получаемая психиатром в результате наблюдения за пациентом в процессе беседы с ним, не охватывается привилегией: психиатр-пациент (22).
Американская психиатрическая ассоциация предложила включить в привилегию: психиатр-пациент всю конфиденциальную информацию, в том числе и факт, что данный человек является или являлся ранее пациентом психиатра (23).
История болезни как конфиденциальный и неконфиденциальный документ
Когда речь идет о частнопрактикующем психиатре, работающем в собственном офисе, привилегия: психиатр-пациент обычно защищает в равной мере и конфиденциальность беседы с пациентом, и конфиденциальность записей психиатра о пациенте в медицинской карте. Однако если психиатр работает в стационаре, где к медицинской документации обычно имеет доступ по крайней мере несколько человек из числа медицинского персонала, часть судов отказывается признавать конфиденциальными сведения о пациенте, содержащиеся в стационарной истории болезни (24).
Суды, придерживающиеся противоположной точки зрения, склонны рассматривать медицинских сестер психиатрического стационара как представителей лечащего врача и распространяют на них привилегию: психиатр-пациент (25).
Незначительное число американских судов не признает в принципе конфиденциальность отношений между пациентом и лечащим его специалистом в области психического здоровья, если пациент находится, а специалист работает в психиатрической больнице, финансируемой и управляемой штатом (26). Такие суды рассматривают истории болезни психиатрических больниц штатов либо как неконфиденциальные документы штата, либо как документы, конфиденциальность которых регулируется законодательными актами о государственных документах. В результате - для раскрытия конфиденциальной информации, содержащейся в медицинской карте пациента психиатрического стационара, требуется согласие штата, а не самого пациента (27).
Информационные технологии и конфиденциальность
На протяжении последних 15 лет произошли фундаментальные изменения в системе оказания медицинской помощи в США[14]. Информационные технологии стали неотъемлемой частью американской медицины. В 1997 г., например, когда ни в одном из 20 отделений одной из самых старых в России психиатрических больниц (Тамбовская) не было ни одного компьютера, различные медицинские учреждения в США потратили только на приобретение продуктов программного обеспечения, систем диагностики, хранения электронных данных 15 млрд. долларов (28).
Что касается вопроса, помогают или препятствуют новые информационные технологии сохранению конфиденциальности, один из ведущих американских экспертов в области конфиденциальности медицинской информации, ответил: « и да, и нет» (29). Активно разрабатывающиеся электронные истории болезни во многих отношениях могут быть удобнее и надежнее бумажных, в частности, появляется возможность легко и эффективно контролировать доступ к ним лишь указанных лиц. В то же время потенциальная возможность передачи огромного количества конфиденциальной информации с колоссальной скоростью практически неограниченному числу адресатов порождает серьезные проблемы, относящиеся, впрочем, скорее к сфере информационной безопасности, чем конфиденциальности.
Список литературы
World Medical Association Medical Ethics Manual. Ferney-Voltaire Cedex, France, WMA 2005, at 51. http://www.wma.net
APA: The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry, 2001 Edition (includes November 2003 amendments), http://www.psych.org
Ibid.
Ibid, item 9 .
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at 305-306
Ibid. at 306
Ibid.
Doe v. Roe: Supreme Court, New York County, 1977. 93 Misc. 2d 201, 400 N.Y.S. 2d 668.
Ibid.
Ibid
Waltz J, Inbau F: Medical Jurisprudence. New York, MacMillan, 1971, at 320-322
Ibid. at 364
Ibid. at 365
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 344-345
Jaffee v. Redmond: Supreme Court of the United States, 1996. 518 U.S. 1, 116 S.Ct.1923, 135 L.Ed. 2d 337
Ibid.
Ibid
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 361
Ibid
People v. Edney: Court of Appeals of New York, 1976. 39 N.Y.2d 620, 385 N.Y.S. 2d 23, 350 N.E.2d 400
State v. Pratt: Court of Appeals of Maryland, 1979. 284 Md. 516, 398 A2d 421
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 356
Ibid
Ibid at 357
Ibid.
Ibid.
Ibid
Mental Health: A Report of the Surgeon General, DHHS, 1999, Ch.7. http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/loc.html#chapter7
Ibid