Определение психического расстройства
Недобровольная госпитализация может быть применена только в отношении лиц, страдающих от тяжелой психической болезни. Законы Штата Массачусетс включают специальное определение психической болезни для целей госпитализации в психиатрический стационар: «Душевная болезнь означает существенное расстройство мышления, настроения, восприятия, ориентации, или памяти, которое чрезвычайно нарушает суждение, поведение, способность распознавать действительность или способность отвечать на обычные требования жизни. Симптомы, вызванные исключительно алкоголем или потреблением наркотика, органическим повреждением мозга или умственной отсталостью не составляют тяжелой душевной болезни» (Massachusetts General Laws, 123). Мы видим, что это юридическое определение исключает большинство традиционных психических расстройств. Оно включает в себя главным образом эндогенные психозы и тяжелые аффективные нарушения.
В штате Айова душевная болезнь «означает любой род психической болезни или психического расстройства, за исключением того, что не относится к умственной отсталости… или к безумию, сниженной ответственности, или умственной некомпетентности, как эти термины определены и используются в уголовном кодексе Штата Айова или в правилах уголовной процедуры» (Iowa Code, § 229). Данное определение шире, и за пределом психических болезней оказываются только умственная отсталость, а также случаи психических нарушений, которые рассматриваются в ходе уголовного процесса. Для уголовного процесса имеется свое определение, основанное на неспособности лица различить правильное и неправильное в отношении к конкретному совершенному акту (Iowa Criminal Code, 701.4 Insanity). Таким образом, юридическое определение психической болезни составляет более прочный фундамент для совершения правовых действий в отношении душевнобольных, чем постоянно изменяющиеся нормы диагностики.
В законодательстве РФ нет специального юридического определения психического расстройства. Согласно статье 10 (1) Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья». Данное положение подразумевает, что медицинское и юридическое определения психического расстройства совпадают, и только врач несет полную ответственность за определение пациента как душевнобольного. Это создает ситуацию правовой неопределенности, когда врач и юрист должны сами решать, действительно ли пациент страдает от тяжелого психического расстройства, или же для его госпитализации следует руководствоваться какими-либо другими нормами.
Предположим, пациент в состоянии нетяжелой реактивной депрессии, с некоторыми истероидными чертами совершает неопасную попытку самоубийства путем нанесения ряда поверхностных порезов на запястье. От госпитализации в психиатрическую больницу отказывается. Обычная практика врача приемного покоя – госпитализировать пациента в недобровольном порядке. Прав ли врач с точки зрения буквы закона? Меняется ли что-либо, если пациент не находился в депрессии, а сделал это в состоянии алкогольного опьянения? Если это лишь реакция личности с выраженной истероидной акцентуацией? Если пациент – наркоман, и попытка сделана путем превышения дозы героина? Если он полностью признает, что поступил неправильно, и обещает воздержаться от других действий такого порядка?
Интересное определение тяжелого психического расстройства с точки зрения юриста дает Усманов У. А. (1998) в комментарии к статье 128 «Незаконное помещение в психиатрическую больницу» Уголовного кодекса Российской Федерации. Он пишет, что серьезное психическое расстройство - это такое психическое расстройство, когда больной не может понять болезненной природы своего психического состояния и не способен принять решение о лечении. Такое состояние обычно определяется состоянием психоза с бредом, галлюцинациями, нарушениями сознания и значительными аффективными нарушениями, или же это может быть выражением врожденного или приобретенного психического дефекта, или тяжелых нарушений личности (Усманов У. А., 1998). По нашему мнению, неоднозначна, хотя и не уникальна в мировой законодательной практике ситуация, когда в числе определяющих признаков тяжелого психического расстройства выносится отсутствие осознания заболевания и необходимости лечения. На практике это положение часто значит, согласен ли человек с диагнозом и лечением конкретного врача или врачей. Это подразумевает безусловную непогрешимость медиков (что, к сожалению, бывает не всегда). Далее, если пациент в состоянии психоза или выраженной депрессии осознает болезненную природу своего состояния, может ли это говорить, что оснований для недобровольной госпитализации нет? К тому же, состояния психоза, психического дефекта или расстройства личности могут разниться по степени тяжести весьма значительно, и стричь их все под одну гребенку, используя критерий наличия или отсутствия осознания болезни, было бы неправильно.
Сложна ситуация в Российском законодательстве с лечением в недобровольном порядке пациентов с зависимостью от алкоголя или наркотиков. Формально, будучи в категории душевнобольных, эти больные могут быть недобровольно госпитализированы в психиатрическую больницу только при возникновении психоза, серьезной депрессии или после суицидальной попытки. Причина этого, по мнению Евгения Цымбала (2000), это отсутствие четкого определения психической болезни в Законе РФ «О Психиатрической Помощи». Попытки создать какой-либо другой закон для этой группы пациентов существенным успехом не увенчались.
Забегая несколько вперед, закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», регулирующий недобровольное лечение больных наркоманией, в статье 54(3) предусматривает, что «больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством Российской Федерации». Данная норма, конечно же, выполняется не часто, в противном случае это бы парализовало работу наркологической службы. Фактически, к каждому наркоману, пытающемуся избавиться от зависимости и обратившемуся к наркологу, могут быть применены «принудительные меры медицинского характера», так как редко удается раз и навсегда прекратить употребление наркотиков. Иногда задача врача и состоит в том, чтобы свести употребление наркотиков на безопасный уровень. Об эффективности принудительных мер для лечения наркоманий можно поспорить, но складывается впечатление, что она, к сожалению, чаще невысока. В то же время еще в 1990 году в заключении Комитета Конституционного надзора еще СССР было сказано, что «уклонение от лечения алкоголизма или наркомании, если оно не сопряжено с систематическим нарушением общественного порядка или ущемлением прав других лиц, не должно рассматриваться в качестве правонарушения, влекущего юридическую ответственность. По этой же причине употребление наркотиков само по себе не должно рассматриваться в качестве административного правонарушения или преступления». Принудительные меры в отношении больных алкоголизмом и наркоманией могут по тяжести быть приравнены к уголовному наказанию, и должны проводиться с соблюдением прав человека. Включение больных алкоголизмом и наркоманией в категорию лиц, подпадающих под действие закона о «О психиатрической помощи…» могло бы улучшить ситуацию с недобровольным лечением этих пациентов.
Основания для недобровольной госпитализации
Основания для недобровольной госпитализации – один из тех вопросов, которые вызывают горячие споры психиатров, правозащитников и юристов в России и США. Поэтому, для того чтобы иметь мнение третьей стороны, мы приведем в этой части также и рекомендации ООН и Совета Европы по защите прав психически больных (Таблица 1). Мы видим, что две эти уважаемые организации выделяют одну основную причину для недобровольной госпитализации (опасность для себя и других) и две дополнительных. Дополнительные причины - это вероятное ухудшение состояния пациента при отсутствии лечения, или же сама по себе необходимость лечения пациента, которое может быть проведено только в стационаре.
| Принципы для защиты лиц с психическими болезнями и улучшения психиатрического обслуживания. Принцип 16 (United Nations, 1991) | Рекомендация No. R (83) 2 Кабинета Министров государствам-участникам о правовой защите лиц, страдающих от психических расстройств, госпитализированных в недобровольном порядке, статья 3 (Council of Europe, 1983). |
| Квалифицированный профессионал в области душевного здоровья, уполномоченный законом для этой цели, определяет, в соответствии с Принципом 4, что человек имеет психическую болезнь и считает:(a) Что, из-за той психической болезни, имеется серьезная вероятность непосредственного или неизбежного вреда этому лицу или другим людям; или(b) Что, если отказ госпитализировать или удержать человека, психическая болезнь которого тяжела и чье суждение нарушено, вероятно приведет к серьезному ухудшению его или ее состояния или предотвратит предоставление адекватного лечения, которое может быть предоставлена только при госпитализации в учреждение психического здоровья в соответствии с принципом наименее ограничивающей альтернативы. | В отсутствии любых других возможностей предоставить соответствующее лечение:a. пациент может быть помещен в учреждение только тогда, когда по причине его душевного расстройства, он представляет серьезную опасность себе или другим людям;b. государства могут, однако, предусматривать что пациент может быть также госпитализирован, когда из-за серьезности природы его душевного расстройства отсутствие госпитализации привело бы к ухудшению его расстройства, или предупредило бы предоставление ему соответствующего лечения. |
Таблица 1. Основания для недобровольной госпитализации в Рекомендациях ООН и Совета Европы