Социальная адаптация при депрессии
Хорошо известно, что депрессия сопровождается значительными нарушениями социальнойадаптации. В одном из своих исследований, направленных на сравнение женщин, страдающих депрессией, с женщинами из контрольной популяционной группы, мыиспользовали показатели ролей и способов поведения, учитывая различные аспекты жизни [2]. Инструментальные роли характеризуются решением целевых задач, аэкспрессивные - поддержанием эмоциональных отношений, особенно внутри семьи. Именно последнее и является предметом этой статьи. В исследовании былиустановлены выраженные признаки дезадаптации, которые, по результатам факторного анализа, были сгруппированы в 6 основных групп: продуктивность наработе, межличностные разногласия, недостаточность общения, безропотная зависимость (особенно в браке), семейная привязанность и тревожные руминации[З]. Перечисленные показатели, за исключением первого и последнего, имеют непосредственное отношение к семье, В результате длительных исследований былопоказано, что социальная дезадаптация связана преимущественно с депрессией и корректируется по мере редукции других проявлений депрессии, хотя и медленнее[4]. Медленнее других и не полностью восстанавливаются такие показатели, как недостаточность общения и межличностные разногласия, отражающие резидуальнуюнедостаточность психических функций.
В более поздних исследованиях было получено подтверждение негативного влияния депрессии насоциальную активность [1]. Также было показано, что редукция депрессивной симптоматики и становление лекарственной ремиссии не сопровождаются полнымвосстановлением социальной активности, причем резидуальные признаки социальной дезадаптации более выражены при рекуррентных депрессивных расстройствах.Униполярная депрессия чаще развивается у женщин, но ее влияние на социальную адаптацию не всегдаимеет половую специфичность. У здоровых женщин СШАвыявляется более выраженное чувство несоответствия профессиональным требованиям, а также более выраженная конфликтность и недовольство в семейных(но не в дружеских) отношениях [5]. У мужчин обнаружено более выраженное подавление эмоций и межличностные разногласия. Связанные с полом различия всоциальной адаптации при депрессии изучены недостаточно. Можно ожидать, что нарушение работоспособности сильнее влияет на мужчин, выполняющих функциюкормильцев семьи, и приводит к тому, что дети больше контактируют с женщинами (матерями). Кросс-культуральные аспекты рассматриваемой проблемы также остаютсямалоизученными. Большинство исследований проводилось в США и европейских странах. Хотя результаты отдельных транскультуральных исследованийсвидетельствуют об универсальности многих психологических и биологических аспектов депрессии, нельзя быть уверенным в сходстве социальных последствий,которые во многом связаны с культуральными особенностями.
Супружеские отношения
Установлено, что проблемы в супружеских отношениях могут приводить к развитию депрессии.Спорным остается вопрос о рассмотрении депрессии как причины нарушений супружеских отношений и возможности их восстановления по мере излечения. Воригинальном исследовании депрессии у женщин мы выявили нарушения практически всех изученных аспектов супружеских взаимоотношений, обусловленных депрессивнымрасстройством [2]. Особенно выраженными были коммуникативные нарушения, зависимость от супруга, сексуальные проблемы и снижение интереса к половымотношениям, чувство вины, обидчивость и уменьшение привязанности. Все эти нарушения поддавались коррекции в различной степени по мере редукции другихпроявлений депрессии. В прошлых исследованиях были достоверно установлены только сексуальные нарушения. Один из изученных показателей имел особое значениедля оценки супружеских отношений - разногласия в отношениях. У женщин, страдающих депрессией, выявлены повышенная раздражительность и гневливость,которые были связаны с отдельным фактором, соответствующим степени близости в отношениях [б]. Агрессивность была маловыраженной при общении с малознакомымилюдьми, включая психиатров и других специалистов, в ограниченной степени проявлялась на работе и в отношениях с друзьями и достигала максимума вотношениях с супругом и детьми. Тот факт, что гнев в большей степени проявляется по отношению к близким, чем малознакомым людям, считаетсяестественным, но в случаях депрессии такие различия становятся еще более выраженными. Связь повышенной гневливости с депрессией изучена недостаточно.Указанные закономерности противоречат психоаналитической теории, в соответствии с которой депрессия связана с интернализацией аффекта гнева и, следовательно,внешние проявления гнева должны редуцироваться. Проблема повышенной гневливости особенно актуальна с точки зрения супружеских отношений. Супруг можетнеадекватно оценивать связанное с депрессией снижение способности к выполнению рутинных обязанностей по дому и заботе о детях, что приводит к значительнымсупружеским разногласиям. Депрессия может стать серьезным испытанием для крепких супружеских отношений и разрушить слабые. В других современных исследованияхизучалось качество супружеских отношений. Поданным Richter и Richter [7], изучавших больных депрессией в стационаре, напряженность в семейных отношенияхво многом определяется аффективными нарушениями у одного из супругов. В результате катамнестического наблюдения за 9 замужними женщинами, страдающимидепрессией, Merikangas с соавт. [8] обнаружили, что через 6 недель терапии амитриптилином пациентки постепенно приобретали свойственное им до депрессиивлияние в семье, что приводило к восстановлению баланса в супружеских отношениях. Fadden с соавт. [9] отмечают связь депрессии у одного из супругов снарушением активности и досуга другого, снижением семейного дохода, ухудшением супружеских отношений и неопределенностью в том, как преодолевать симптомызаболевания.
Влияние на детей
Депрессия у матери оказывает значительное негативное влияние на детей. Женщины, страдающиедепрессией, говорят о снижении своих родительских функций (участие в делах детей и общение), обострении разногласий и выраженных негативных эмоциях,включая чувство вины [2,10]. Специальное исследование Hammen [11] подтвердило актуальность этих проблем. Автор сравнил результаты 3-летнего наблюдения задетьми 8-16-летнего возраста, матери которых страдали униполярной депрессией или биполярным расстройством или были здоровы (контрольная группа). Психическиерасстройства, преимущественно большая депрессия, были выявлены у 80% детей, матери которых страдали униполярной депрессией, и у 70% детей, матери которыхстрадали биполярным расстройством. У детей, матери которых страдали униполярной депрессией, отмечались нарушения поведения в школе, выраженное снижениесоциальной уверенности и академической успеваемости. По показателям дискуссионных тестов качество взаимодействия между матерью и детьми было плохим[12]. Особенно выраженное влияние на детей оказывало биполярное расстройство матери. Сходные данные по психопатологическим нарушениям у детей, материкоторых страдают депрессией, были получены Weissman с соавт. [13]. В цели обоих исследований входило выявление генетических факторов, однако можно предполагатьи влияние измененной семейной среды. Keller с соавт. [14] установили связи между тяжелым хроническим течением депрессии у родителей и нарушениямиадаптации и психопатологическими нарушениями у детей. Причем эти связи были более выраженными при заболевании у матери. Особенно неблагоприятнымоказывается влияние депрессии у матери на детей новорожденного и раннего детского возраста. Показано, что послеродовая депрессия оказывает значительноевоздействие на отношения между матерью и ребенком, а также, как было достоверно доказано, связана с когнитивной недостаточностью у ребенка [15].
Биполярное расстройство
Большинство исследований было посвящено влиянию униполярной депрессии у женщин на отношенияс супругом и детьми. Лишь в некоторых из них изучались и биполярные расстройства. В сравнении с униполярной депрессией биполярное расстройствохарактеризуется более частыми рецидивами, более тяжелым течением и более выраженным негативным влиянием на межличностные отношения, связанным сразличиями в поведении при маниакальных и депрессивных фазах. Обычно такие пациенты во время депрессии становятся покорными и склонными к самообвинению, апри маниакальных состояниях обнаруживают гневливость, обращают свои обвинения в адрес супруга, угрожают разводом или начинают бракоразводный процесс, заводятблизкие отношения вне семьи. По данным Targum с соавт. [16], 53% супругов пациентов с биполярным расстройством заявили, что не вступали бы в брак, а 47%-не заводили бы детей, если бы до принятия таких решений знали больше о проявлениях этого заболевания. Мало с соавт. [17] указывают, что наиболеенегативное влияние биполярное расстройство оказывает на детей. В одном из малочисленных исследований, выполненных в популяциях с неевропейской культурой,Chakrabarti с соавт. [18] показали, что в Индии супружеские отношения при биполярном расстройстве страдают в большей степени, чем при униполярной депрессии.Причем выраженность такого негативного влияния депрессии возрастает пропорционально длительности, тяжести, частоте рецидивов заболевания и возраступациентов, но не зависит от пола, религии, профессиональной занятости, типа семьи.
Исход и терапия
Коррекция нарушений социальной адаптации происходит по мере редукции депрессии истановления ремиссии [1]. Однако восстановление социальных отношений происходит медленно и не всегда является полным [4]. Как было показано Rounsaville ссоавт. [19], нарушения в супружеских отношениях сохраняются на протяжении 4 лет после излечения депрессии. Keitner с соавт. [20] наблюдали постепеннуюнормализацию семейных отношений в течение 12 месяцев после редукции депрессии у одного из супругов. Авторы указывают, что хорошие семейные отношения на моментзаболевания соотносятся с более благоприятным исходом депрессии. В то же время, как было показано в исследованиях, выражения эмоций [21, 22], критическиезамечания здорового супруга в адрес больного депрессией во время беседы с врачом коррелируют с неблагоприятным исходом депрессивного состояния. Данные оболее медленной и неполной нормализации семейных отношений в сравнении с редукцией когнитивных нарушений при депрессии свидетельствуют, что пациентынуждаются в длительном наблюдении. Если после исчезновения депрессивной симптоматики семейные отношения не восстанавливаются полностью, показаномедицинское вмешательство. В ряде контролируемых исследований была показана эффективность супружеской, семейной и межличностной терапии [23-25].