Обилие жалоб, их необычное сочетание, не укладывающееся в клиническую картину ни одного соматического заболевания, прежде всего, позволяет предполагать маскированную депрессию.[27, с. 218]
Направленность диагностики на следствие без учета причины, когда вторичные соматовегетативные проявления формируются на основе аффективных психопатологических нарушений, приводит к утяжелению и хронизации психической патологии. Наиболее опасным является то, что не диагностированные и не леченные адекватно депрессивные расстройства в ряде случаев заканчиваются самоубийством больных. [9, с. 215]
Поскольку депрессивные состояния настолько сложны в диагностическом отношении, рекомендуется проводить психологическое обследование с применением специальных стандартизированных методик. Для диагностики депрессивных состояний может быть использована методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова. Данный опросник состоит из 44 группы показаний, каждая из которых включает в себя 4 варианта ответа. По результатам опросника можно выявить следующие уровни депрессии: глубокая, выраженная, умеренная, легкая, минимальная, незначительная либо отсутствует.
Кроме этого, существует госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии, шкала Цунга для самооценки депрессии, дополнительные шкалы опросника MMPI для оценки депрессии, шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии, опросник депрессии Бека, шкала тревоги и депрессии Голдберга. [5, с. 21]
1.4 Психокоррекционная работа депрессии у бизнесменов
Депрессия - заболевание, достаточно часто встречающееся в медицинской практике. Она прежде всего проявляется в аффективной сфере и сопровождается выраженными соматическими, мотивационными, вегетативными расстройствами. В терапии депрессий развивается два направления: фармакологическое и нефармакологическое.
Широко распространенная и вполне обоснованная фармакотерапия депрессии является все же в 25% случаев недостаточно эффективной в связи с плохой переносимостью препаратов и резистентностью самого заболевания. [23, с. 91]
В связи с этим существенную роль играют и нефармакологические методы лечения, которые имеют также свое патогенетическое обоснование.
К ним относятся:
- психотерапия;
- дыхательно-релаксационный тренинг;
- светотерапия (фототерапия);
- депривация сна (лишение сна);
- электросудорожная терапия. [24, с. 81]
Психотерапевтические методы лечения делятся на психодинамическую, недирективную, рациональную и межличностную психотерапию. [23, с. 164]
Основные принципы психодинамической терапиибыли разработаны Буллаком. Выделяется десять важнейших психических проявлений, подлежащих исследованию и коррекции (самооценка, самобичевание, гнев, разочарование, чувство утраты, нарциссизм, отрицание скрытого гнева и т.д.). Классический психоанализ при выраженной депрессии не показан.
Недирективнаяпсихотерапия основана на концепциях Роджерса, Маслоу и Перлса. Больной высказывает свои мысли и чувства, а психотерапевт, не навязывая своих интерпретаций, помогает разобраться в себе. Важным условием лечения служит эмпатия - умение психотерапевта поставить себя на место больного, посмотреть на мир его глазами. Основное внимание направлено на текущую ситуацию.
Рациональнаяпсихотерапия направлена на устранение иррациональных идей, высказываемых больными депрессией. Она более эффективна у больных депрессией по сравнению с психодинамическим методом. Имеются указания, что она сопоставима или даже более эффективна, чем медикаментозная терапия, особенно при легкой и умеренной депрессии. [26, с. 79]
Межличностнаяпсихотерапия разработана Клерманом, Вейсманом и др. Она улучшает социальную адаптацию больных и межличностные контакты, уменьшает скрытность больных, дает возможность выразить свои мысли и чувства. Показано, что межличностная терапия в отношении некоторых проявлений депрессии, например, в отношении социальной дезадаптации, способна эффективно уменьшать ее, что сопоставимо с лекарственной терапией.
Таким образом, следует отметить, что психотерапия особенно эффективна при легкой или малой депрессии, характеризующейся снижением настроения и некоторыми соматическими жалобами. В целом следует отметить, что психотерапию должен проводить опытный специалист. Однако лечение вегетативных нарушений и расстройств сна лучше корригируется сочетанием с медикаментозной терапией.
Дыхательно-релаксационный тренинг (ДРТ). Депрессивные расстройства нередко сочетаются с тревогой, по данным А.Ф. Шатцберг (1995 г.), в 31 - 62%. Поэтому в этих случаях целесообразно применять ДРТ, который сочетает в себе элементы психической и мышечной релаксации с экскурсиями грудной клетки в ритме вдох - выдох. При проведении ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов: постепенное включение в дыхание диафрагмы, формирование определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха - соотношение 1:2. Переход на брюшной тип дыхания вызывает рефлекс Геринга-Брейера, который способствует уменьшению активности ретикулярной формации ствола мозга, снижению психического напряжения, уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги. Уреженное и углубленное дыхание оптимизирует процессы легочной вентиляции и диффузии, улучшает микроциркуляцию. [24, с. 112]
Светотерапия (фототерапия). Среди применяемых в последнее время немедикаментозных методов лечения депрессии и связанных с нею различных соматовегетативных расстройств начали использовать терапию ярким белым светом. Интерес к этому методу возрос в последние десятилетия в связи с лечением сезонных аффективных расстройств (W.Rosental, A.Levy; 1982-1984.) С удлинением темной фазы суток в осенний период у больных с сезонными аффективными расстройствами появляются и нарастают депрессия, дневная гиперсомния, селективная гиперфагия углеводов. Увеличивается масса тела. В крови у больных с САД увеличивается уровень мелатонина. С нарастанием светлой фазы суток выраженность симптомов уменьшается. В 1980 г. А. Леви сделал сообщение о блокаде мелатонина ярким белым светом. После этого светотерапия начала использоваться при лечении различных расстройств: сезонных и несезонных аффективных расстройств, инсомнии и т.д. Лечение ярким белым светом основано на воздействии его через сетчатку глаза, гипоталамус, b-адренорецепторы мембраны пинеалоцитов шишковидной железы. Свет способствует снижению мелатонина, увеличению серотонина и дофамина. Опыт (Я.И. Левин, А.Р. Артеменко, 1996 г., А.Д. Соловьева, Е.Я. Фишман, 1997 г.) показал, что яркий белый свет уменьшает уровень депрессии, улучшает сон, а также вегетативные проявления, сопровождающие депрессию.
Фототерапия проводится по методике, которая заключается в том, что больной ежедневно (желательно в утренние часы) принимает сеансы света. Колпак лампы устанавливается под углом 45 градусов по отношению прямой, проведенной мысленно от центра глазного яблока до горизонтальной оси лампы. Пациент находится от лампы на расстоянии 60 см; сеанс длится 60 мин, за сеанс больной получает около 3500 - 4000 lux. [24, с. 91]
Депривация сна (лишение сна). В 1966 г. W. Schulte ввел в психиатрическую практику лечение депрессий депривацией сна. Им было показано, что депривация улучшает состояние больных с психогенными и органическими депрессиями. В дальнейшем и другие исследователи отмечали ее выраженный эффект при депрессивных расстройствах. Известно, что у больных с депрессией встречаются нарушения сна в 83 - 99%. Нарушения сна наряду с другими симптомами являются критерием диагностики депрессий. Исследование сна у больных с депрессией показало уменьшение его глубины и увеличение во время сна двигательной активности. В работах А.М. Вейна, Р.Г. Айрапетова, 1983, 1984 гг. показано, что при различных формах депрессий увеличиваются латентные периоды первой, второй и третьей фаз сна, имеется выраженная редукция четвертой, наиболее глубокой стадии, фазы медленного сна, выявлено сокращение латентного периода фазы быстрого сна (ФБС), что связано с прессингом быстрого сна, характерным для депрессии. Таким образом, субъективные жалобы больных на расстройство сна сочетаются с объективными изменениями в течение ночи на ЭЭГ.
Лечение проводится тотальной депривацией сна. Больные не спят с утра дня, предшествующего бессонной ночи до вечера следующего дня, т.е. лишение сна составляет 36 - 38 ч. Затем следуют две восстановительные ночи, во время которых больные спят естественным сном. После чего депривация повторяется, если состояние улучшается, то проводят третью депривацию сна. Лишение сна прекращается, если состояние больного не меняется или ухудшается после двух сеансов. При улучшении состояния рекомендуется проводить по две депривации сна в месяц. Депривация сна обеспечивает улучшение психического состояния у 90% больных. По данным Р.Г. Айрапетова (1984 г.), положительный эффект депривации сна особенно отмечен при тоскливой депрессии, где он не уступает по эффективности антидепрессантам, адинамической депрессии. Она менее эффективна при астенической и тревожной депрессии и не получено положительного эффекта при маскированной депрессии. Депривация обладает собственно тимолептическим и растормаживающим эффектом, стимулирующим деятельность, при этом улучшается настроение и повышается двигательная активность. Наблюдается активация фазы быстрого сна и синхронизация в ЭЭГ бодрствования, носящая компенсаторный характер и обеспечивающая эмоциональную стабилизацию.