Приведенные среднегрупповые данные свидетельствуют о том, что дополнение нозологической диагностики уровневой оценкой способствует более дифференцированному анализу психического состояния больных. Однако, даже сочетанное использование проанализированных параметров прогноза состояния, которые относятся к феноменологической и уровневой диагностическим осям, не всегда способствует оптимизации прогностической оценки. Поэтому, на следующем этапе работы нами изучалась значимость функциональной диагностической оси для прогностической оценки состояния при пограничных психических расстройствах.
ГЛАВА V. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Феноменологическая и уровневая диагностические оси не всегда, как было показано в предыдущих главах, предопределяют прогноз пограничных психических расстройств. Поэтому, на следующем этапе работы были проанализированы другие характеристики, способствующие индивидуализации прогностических оценок. В качестве таких характеристик изучалось влияние особенностей адаптивного поведения больных (в первую очередь, типа приспособительного поведения, как интегрального показателя адаптационного реагирования личности) на последующее течение заболевания.
Для уточнения диагностических критериев типов приспособительного поведения (ТПП) нами исследовались их различные экспериментально-психологические маркеры, распространенность отдельных ТПП у больных пограничными психическими расстройствами, а также их влияние на показатели исхода пограничных состояний.
Заключение о типе приспособительного поведения, который рассматривается в литературе как главная оценочная категория при проведении функционально-диагностических исследований в психиатрической клинике, выносилось трижды: при поступлении, выписке и на этапе катамнестического обследования. Подобный подход был предпринят с целью изучения динамических характеристик ТПП, не в полной мере освещенного в литературных источниках. Наконец, оценивались показатели катамнеза пограничных расстройств у лиц с различными типами приспособительного поведения.
В соответствии с общепринятыми критериями, приведенными в главе 2, в качестве основных выделялись конструктивный (КТПП), регрессивный (РТПП) и дезадаптивный (ДТПП) типы приспособительного поведения. Больным, особенности поведенческого реагирования которых не соответствовали критериям ни одного из выше указанных вариантов (либо характеризовались сложным сочетанием признаков, типичных для всех них), выносилось заключение о неопределенном (НТПП) типе приспособительного поведения. При этом, результаты нозологической и синдромальной диагностики, т.е. феноменологические характеристики состояния, при формулировании функционального диагноза не учитывались.
5.1 Экспериментально-психологические маркеры типа приспособительного поведения
К числу наименее разработанных вопросов в рамках функциональной диагностики в психиатрии относятся, как указывалось в главе 1, проблемы верификации диагностических заключений о типе приспособительного поведения. Поэтому, рассматривая ТПП, как один из интегральных векторов адаптивного психологического функционирования, мы изучали соотношение психологических особенностей больных и отдельных типов приспособительного поведения.
В числе наиболее информативных подходов по изучению психологической адаптации большинством авторов рассматриваются, как следует из литературного обзора, методы диагностики мотивации и направленности личностных установок, в частности, основанные на измерении "уровня субъективного контроля" (интернальности), а также показатели, характеризующие уровни тревожности, психологической защиты и копинг-поведения. Результаты применения теста "Уровень субъективного контроля" ("УСК"), опросника Спилбергера-Ханина, теста "Индекс жизненного стиля" ("ИЖС") и опросника "Индикатор копинг-стратегий" сопоставлялись нами с данными феноменологической диагностики типа приспособительного поведения, осуществлявшей клиническим методом.
При рассмотрении соотношения ТПП и характеристик локуса контроля (табл. 29) выявлено, что наиболее высокие показатели по шкалам общей интернальности (5.06 балла), интернальности в области достижений (6.06 балла) и здоровья (6.71 балла) отмечены в катамнезе больных с конструктивным типом приспособительного поведения. У лиц с дезадаптивным ТПП выявлялись близкие к таковым у пациентов с КТПП показатели по шкалам общей интернальности (4.71 балла), а также интернальности в области достижений (5.29 балла) и неудач (5.43 балла). В этой группе выявлены демонстрировали наиболее высокие показатели по шкале семейных отношений (6.0 балла), однако, при этом отмечены низкие уровни личностной ответственности в области производственных и межличностных отношений. Пациенты с РТПП характеризовались наиболее высокой полезависимостью по большинству шкал, что свидетельствует об их низкой социальной активности и личностной ответственности. При этом, достоверные (p<0.05) различия отмечены: по шкале общей интернальности - между группами КТПП и РТПП; по шкале интернальности в области достижений - между группами КТПП и ДТПП, с одной стороны, и РТПП и НТПП – с другой; по шкале интернальности в области семейных отношений – между ДТПП и КТПП, РТПП и НТПП; в сфере межличностных отношений – между НТПП с одной стороны и РТПП и ДТПП с другой; в области отношения к здоровью – между КТПП и ДТПП, с одной стороны, и РТПП – с другой.
Анализ соотношения типов приспособительного поведения и тревожности (табл. 30) свидетельствует, что у больных с регрессивным ТПП наблюдались наиболее высокие среднегрупповые показатели тревожности: умеренные (более 35 баллов) показатели по шкале реактивной тревоги и высокие (более 45 баллов) по шкале личностной тревожности. При этом, данная группа достоверно (р<0.05) отличалась от обследуемых с конструктивным и дезадаптивным типами приспособительного поведения.
Таблица 30 Показатели тревожности (в баллах по тесту Спилбергера-Ханина) у больных с различными типами приспособительного поведения
| Типприспособительного поведения | Реактивнаятревожность | Личностнаятревожность |
| КТПП | 21.3+4.1 1 | 34.9+3.2 11 |
| РТПП | 35.2+5.2 | 47.0+4.7 |
| ДТПП | 23.9+7.3 11 | 35.9+1.6 11 |
| НТПП | 25.3+5.3 1 | 38.5+7.7 |
Примечание: 1 – достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типа приспособительного поведения р<0,05; 11 – достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типа приспособительного поведения р<0,005
Результаты изучения особенностей функционирования механизмов психологической защиты на базе применения теста "Индекс жизненного стиля" представлены в табл. 31.
Анализ соотношения "тип приспособительного поведения – механизмы психологической защиты" показывает, что наиболее низкие показатели напряженности функционирования МПЗ отмечаются в группе лиц с КТПП, что свидетельствует об их эффективности. Эта группа, как следует из рис. 9, также характеризовалась преобладанием "зрелых" механизмов психологической защиты (в частности, компенсации – 71.7 процентиля и интеллектуализации - 65.3 процентиля) над "примитивными" (вытеснением, регрессией). При этом, различия с другими группами по последним показателям были статистически достоверными (p<0.05). У больных с регрессивным ТПП из МПЗ преобладала регрессия (82.6 процентиля), что связанно, согласно психоэволюционной теории Р.Плутчика, с постоянной потребностью в корригирующем влиянии внешней среды. Дезадаптивный тип приспособительного поведения характеризовался высоким уровнем замещения (76.0 процентиля), что отражает чрезмерную агрессивность и враждебность больных. Наконец, НТПП характеризовался преобладанием отрицания (71.8 процентиля), свидетельствующим о высоком уровне демонстративности. Вместе с тем, неконструктивные типы приспособительного поведения характеризовались дискордантным сочетанием механизмов защиты, препятствующим осознаванию неприемлемой для личности информации и механизмов, переструктурирующих эту информацию.
Таблица 31 Показатели психологической защиты (по тесту "Индекс жизненного стиля") у больных с разными типами приспособительного поведения (в процентилях)
| Механизмыпсихологической защиты | Тип приспособительного поведения | |||
| КТПП | РТПП | ДТПП | НТПП | |
| Отрицание | 59.4+12.5 | 63.5+11.2 | 58.9+13.6 | 71.8+20.2 |
| Вытеснение | 38.8+12.82,4 | 65.4+13.2 | 48.1+17.1 | 62.5+16.2 |
| Регрессия | 50.5+13.12 | 82.6+12.21,4 | 67.3+9.8 | 51.5+29.9 |
| Компенсация | 71.7+16.2 | 70.5+13.2 | 68.4+16.1 | 55.5+23.4 |
| Проекция | 36.3+12.4 | 49.9+15.5 | 40.1+15.6 | 39.5+27.1 |
| Замещение | 38.5+17.52,3 | 65.8+13.3 | 76.0+19.4 | 46.4 +20.2 |
| Интеллектуализация | 65.3+16.0 | 61.6+10.7 | 50.6+20.6 | 60.4+22.6 |
| Реактивноеобразование | 38.1+16.43 | 45.9+12.73 | 66.4+12.9 | 55.3+28.0 |
| Степеньнапряженностизащиты | 48.8 +5.22,3 | 63.2+7.8 | 61.4+5.9 | 53.6+25.9 |
Примечание: 1 – достоверность различий по сравнению с группой конструктивного типа приспособительного поведения р<0,05; 2 – достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типа приспособительного поведения р<0,05; 3 – достоверность различий по сравнению с группой дезадаптивного типа приспособительного поведения р<0,05