Поэтому далее нами исследовалось влияние особенностей поведенческого реагирования (типа приспособительного поведения) на катамнестические показатели. При вынесении заключения о ТПП мы сопоставляли данные клинического обследования больных с характеристиками их психологической адаптации.
По данным экспериментально-психологического обследования больных с различными типами приспособительного поведения было установлено, что больные с регрессивным типом приспособительного поведения характеризовались высоким уровнем тревожности, что, вероятно, обусловлено низкой интернальностью, неадекватностью оценки происходящего вследствие значительной напряженности механизмов психологической защиты с преобладанием примитивных невротических типов защиты), дискордантного сочетания тревожно-боязливых и паранойяльных черт личности и предпочтения пассивных копинг-стратегий.
Личностные особенности больных с ДТПП определялись сочетанием психологических черт, свойственных кластерам А и В и низким осознанием больными наличия проблем. Последнее, вероятно, обусловлено преобладанием в структуре МПЗ реактивного образования, связанного, по мнению Л.Вассермана (1999) с гипертимно-легкомысленным отношением к жизни. Вместе с тем, у этих лиц преобладали ориентация на избегание неудач, низкая тревожность, высокий уровень использования копинг-стратегии, направленной на разрешение проблем, а также агрессивность и эмоциональная неустойчивость.
Лица с КТПП отличались относительной "сглаженностью" профиля личности, низкой тревожностью, высокой общей интернальностью и мотивационной ориентацией на "достижение", низкой напряженностью МПЗ, в структуре которой преобладали "зрелые" защитные механизмы. Гармоничное сочетанием используемых копинг-стратегий позволяет этим лицам избирать гибкую тактику поведения в стрессовых ситуациях.
В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что тип приспособительного поведения является достаточно устойчивой, но все-таки подверженной трансформации характеристикой психики человека.
При изучении катамнестических показателей у больных с различными типами приспособительного поведения было установлено, что структура окончательных диагнозов, в значительной степени, определялась типом приспособительного поведения и, в первую очередь, при невротических расстройствах и расстройствах личности. Так, частота выздоровления у больных с невротическими состояниями варьировала от 12 % при регрессивном ТПП до 94.7 % при конструктивном типе приспособительного поведения.
Минимальные среднегрупповые показатели выраженности расстройств по шкале "GAF" были отмечены при конструктивном типе приспособительного поведения у больных с невротическими и личностными расстройствами (76.1 и 72.0 балла, соответственно), в этих группах незначительная тяжесть состояния (более 70 баллов по той же шкале) была выявлена у 89.5 % больных неврозами, 61.1 % пациентов с РЛ. При органической патологии этот показатель составил лишь 33.3 %. Наибольшая выраженность расстройств выявлялась при невротических состояниях у больных с регрессивным и неопределенным ТПП (54.7 и 46.0 балла, соответственно), при расстройствах личности – в группах лиц с дезадаптивным и неопределенным ТПП (52.3 и 32.0 балла, соответственно), а при расстройствах личности – при регрессивном и дезадаптивном типах приспособительного поведения (49.3 и 50.4 балла, соответственно).
Максимальное количество больных со значительной выраженностью расстройств ("GAF" < 50 баллов) было отмечено: у больных с неврозами и органическими расстройствами – при регрессивном типе приспособительного поведения (36 % и 71.4 % соответственно), а при расстройствах личности – у лиц с дезадаптивным ТПП – (57.1 %).
По данным изучения показателей психосоциального функционирования установлено, что наиболее высокие среднегрупповые показатели социальной адаптации (3,5 балла) отмечено у больных с невротическими и личностными расстройствами при конструктивном ТПП. При индивидуальном анализе состояния в этих группах высокое качество социального функционирования (более 3.5 баллов) отмечено у 78.9 % и 66.7% больных соответственно. В группе лиц с органической патологией эта зависимость была менее отчетливой, возможно, потому, что различия показателей социальной адаптации при разных типах приспособительного поведения были незначительными. Высокое качество социальной адаптации в этой группе обследованных лиц даже при конструктивном ТПП выявлялось лишь в 50 % случаев, а средние значение интегрального показателя СА составили: при КТПП – 2.5 балла, при РТПП – 1.9 балла, при ДТПП – 2.1 и при НТПП – 2.2 балла. Наименее благоприятный социальный прогноз отмечался: в группе больных с невротическими и органическими расстройствами – при регрессивном ТПП (2.5 и 1.9 балла соответственно), а в группе пациентов с личностной патологией – при дезадаптивном типе приспособительного поведения (2.1 балла).
Обобщение полученных результатов свидетельствует, что динамика психического состояния и показатели социальной адаптации пациентов с пограничными психическими расстройствами обнаруживают зависимость не только от клинических особенностей заболевания, но и от иных ("нефеноменологических") параметров. Данная зависимость отчетливо проявляется на уровне среднегрупповых показателей изучаемых параметров, но имеет только вероятностный характер. При этом, сочетанное рассмотрение характеристик начального этапа заболевания существенно повышает их прогностическую информативность. В конечном итоге, многоосевой подход позволяет, по нашему мнению, индивидуализировать диагностическую и прогностическую оценки, а следовательно, способствует выбору адекватной тактики лечебно-реабилитационных мероприятий и ее оптимизации в отношении конкретного больного.
Выводы
1. В катамнезе военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными состояниями, психические расстройства выявлялись у 59.5 % обследованных. В группах лиц, уволенных с невротическими и личностными расстройствами, значительно чаще отмечалось практическое выздоровление (45.8% и 43.8%, соответственно), чем у пациентов с органической патологией (20.0%). В структуре окончательных диагнозов военнослужащих, уволенных с невротическими состояниями, в катамнезе преобладали расстройства личности (22.9%), патология невротического круга была диагностирована у 18.8% обследованных, а аддиктивные расстройства и эндогенные психозы – у 6.3% больных. У больных, уволенных в связи с расстройствами личности, в 37.5% случаев диагноз не изменился; в 10.4 % установлен диагноз шизофрении, у 6.3% обследованных выявлена патология невротического круга и у 2.1% - органические психические расстройства. У 60% лиц с патологией резидуально-органического генеза в дальнейшем в установлен диагноз непсихотических органических расстройств и у 20 % - органических психозов.
Синдромологическая структура расстройств инициального периода также определяет дальнейшее течение и исход заболевания не в полной мере: при преобладании в клинической картине острого периода заболевания депрессивного синдрома редукция болезненных проявлений отмечена в 80.0 % случаев, при астено-депрессивном и истеро-депрессивном синдромах – в 40.0% и 53.8%, соответственно, а при истерическом синдроме и синдроме эмоционально-волевой неустойчивости – в 25.0 % и 32.4 %, соответственно.
2. Выраженность психопатологических проявлений в начальном периоде болезни оказывает существенное влияние на дальнейшее течение заболевания у лиц с органическими психическими расстройствами и расстройствами личности: при минимальной тяжести состояния на момент выписки стойкая компенсация наблюдалась у всех больных с органическими расстройствами и у 93,4 % пациентов с расстройствами личности. При невротических расстройствах этот показатель составил только 50 %.
Социальная адаптация больных также обнаруживает отчетливую зависимость от тяжести состояния при выписке: при максимальной ее выраженности (менее 50 баллов по шкале "GAF") низкое качество социального функционирования (менее 2.5 баллов) выявлено у всех пациентов с органическими расстройствами, у 76 % больных с расстройствами личности и только у 52 % военнослужащих, уволенных с невротическими расстройствами.
3. Динамика психического состояния лиц, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными психическими расстройствами, обнаруживает зависимость от особенностей приспособительного поведения больных: при конструктивном типе приспособительного поведения (ТПП) практическое выздоровление наблюдалось у 94.7% больных с невротическими расстройствами, у 88.9 % - с расстройствами личности и у 66.7% - с резидуально-органическими психическими нарушениями. Максимальная выраженность расстройств выявлялась: при невротических и органических расстройствах – у больных с регрессивным ТПП (54.7 и 49.3 балла, соответственно), при патологии личности – у лиц с дезадаптивным ТПП (52.3 балла). Наиболее высокие показатели социальной адаптации (3.5 балла) наблюдались у больных с невротической и личностной патологией при конструктивном ТПП. В аналогичной группе пациентов с органическими расстройствами интегральный показатель социальной адаптации составил 2,5 балла.