Когнитивная психотерапия расстройств личности (стр. 18 из 108)

Когнитивные стили при других расстройствах личности не так отчетливы, как при только что описанных расстройствах.

Краткое изложение характеристик

В табл. 3.2 перечислены характеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечислены представления о себе и других; в следующей колонке представлены определенные убеждения; в последней колонке перечислены конкретные стратегии. По этой таблице видно, как представление о себе и других и убеждения приводят к определенной стратегии. Хотя стратегия, или поведение, обеспечивает основу для постановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характера расстройства важно выяснить мнение о себе, других и убеждения. Эти когнитивные компоненты вовлечены в обработку информации и, когда активизированы, запускают релевантную стратегию.

Таблица 3.2. Профиль характеристик расстройств личности

Расстройство личности	Представление о себе	Представление о других	Основные убеждения	Основная стратегия
Избегающая личность	Уязвим к недооценке, отвержению	Критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные	Ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего,они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств	Избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей
Зависимая личность	Социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный	Заботящиеся, поддерживающие, компетентные	Чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужны постоянная поддержка и поощрение	Установление зависимых отношений
Пассивно-агрессивная личность	Некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству	Назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие	Другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему	Пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им
Нарциссическая личность	Особенный, уникальный, заслуживает особых правил	Восхищающиеся, соблазняемые	Я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства	Манипуляция
Шизоидная личность	Самодостаточный, одиночка	Назойливые	Мне не нужны другие люди, взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны	Дистанцирование
Обсессивно-компульсивная личность	Дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный	Безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям	Я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться	Применение правил; перфекционизм; оценка; контроль; использование слова «должен», контроля, наказания
Параноидная личность	Благочестивый, невинный, благородный, уязвимый	Вмешивающиеся,злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению	Мотивы людей вызывают подозрения; будь начеку; не доверяй	Настороженность; поиск скрытых мотивов; обвинения; контратака
Антисоциальная личность	Одиночка, независимый, сильный	Уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные	Другие — это лохи и слизняки; другие занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами	Нападение; грабеж; обман; манипуляция; использование других; нарушение правил
Гистрионная личность	Обаятельный, впечатляющий	Чувствительные, восхищающиеся	Я могу руководствоваться своими чувствами	Использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающего расстройства личности, считала себя социально ущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представление о других как критически настроенных и унижающих служило дополнением к чувству уязвимости. Ее убеждение,состоящее в том, что отвержение было бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.

У нее имелись также два других устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если она сблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она не сможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости к неприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которые могли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей или исследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к таким чувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Отношение представлений и убеждений к основным стратегиям

Подобная диаграмма процессов также может быть построена для каждого из других расстройств личности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерны поведения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается от человека с избегающим расстройством личности тем, что первый склонен боготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогать ему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивные личности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому они склонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе. Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятся контролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношении других из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют право управлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступали несправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычных смертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личности пытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние не действует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидные личности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться от людей на расстоянии.

Понимание типичных убеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогает психотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людей с определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения, которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, для психотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.

Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (AmericanPsychiatricAssociation, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & EmerywithGreenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.