За последние годы поведенческие и когнитивно-поведенческие исследования были сосредоточены на лечении людей с диагнозом расстройства личности (Fleming & Pretzer, в печати; Pretzer & Fleming, 1989). Теперь существует несколько когнитивно-поведенческих точек зрения на ПРЛ; они могут обеспечить клинициста основой для понимания этого расстройства и эффективных вмешательств.
Особенности параноидного расстройства личности
Рассматривая диагностические критерии, представленные в табл. 6.1, можно заметить, что люди с ПРЛ характеризуются постоянной нереалистичной тенденцией интерпретировать намерения и действия других как унижающие или угрожающие, но они свободны от постоянных психотических симптомов типа бреда и галлюцинаций. Например, Энн, замужняя женщина около 35 лет, работавшая секретарем, обратилась за помощью из-за напряженности, усталости, бессонницы и раздражительности. Она связывала эти проблемы с напряжением на работе. Когда ее попросили описать главные источники стресса на работе, она сообщила: «Люди на работе постоянно роняют вещи и шумят, только чтобы досадить мне» и «Они все время пытаются настроить мою начальницу против меня».
Диагностические критерии для параноидного расстройства личности по DSM-III-R
А. Начинающаяся в ранней взрослости и проявляющаяся в различных контекстах глубокая и необоснованная склонность интерпретировать действия людей как преднамеренно унижающие или угрожающие, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:
1) безосновательные ожидания больного, что другие будут эксплуатировать его или причинять ему вред;
2) неоправданные сомнения в лояльности или надежности друзей или партнеров;
3) обнаружение скрытого унижающего или угрожающего значения в нейтральных замечаниях или событиях, например подозрения в том, что сосед выносит мусор рано утром, чтобы досадить ему;
4) больной питает неприязненные чувства и не прощает оскорбления или неуважения;
5) не доверяет другим из-за необоснованного опасения, что информация будет использоваться против него;
6) чувствителен к неуважительному отношению и быстро реагирует гневом или отвечает контратакой;
7) неоправданно ставит под сомнение преданность супруга или внешнего партнера.
Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.
Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 339). ©1987, Американскаяпсихиатрическаяассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Энн рассказала о своей давнишней склонности приписывать злобные намерения другим и не желала рассматривать альтернативные объяснения действий ее коллег. Она описала себя как чувствительную, ревнивую, обидчивую и гневливую; однако не было никаких признаков расстройств мышления, галлюцинаций или других симптомов психоза. Несмотря на ясные диагностические критерии, указанные в DSM-III-R,поставить диагноз ПРЛ нелегко, так как эти клиенты редко приходят на психотерапию со словами: «Доктор, моя проблема в том, что я параноик». В случае Энн ее паранойя была очевидна с начала лечения, но нередко это расстройство намного менее очевидно в начале лечения и легко может быть не замечено. Например, случай Гэри: холостой рентгенолог 30 лет, имел постоянную подругу, но жил с родителями. Он работал полную рабочую неделю и учился в аспирантуре. Гэри описывал себя как хронически раздражительного и сообщал о проблемах, вызванных беспокойством, приступами тревоги и бессонницей. Он сказал, что пришел на психотерапию, потому что его симптомы усилились из-за трудностей в учебе. В течение интервью он говорил открыто и казался откровенным. Первое интервью отличалось тем, что он не хотел, чтобы его семья знала, что он ходит на психотерапию, «потому что они не верят в это». Он также не хотел использовать свою страховку из-за беспокойства по поводу конфиденциальности, сказав при этом: «В больнице я вижу, сколько конфиденциальной информации лежит доступной для всех».
Когнитивная психотерапия, сфокусированная на обучении навыкам более эффективного преодоления стресса и тревоги и на исследовании его страхов, эффективно проходила обычным образом в течение шести сессий. [Для детального обсуждения используемого подхода к регуляции стресса см.: Pretzer, Beck, & Newman (в печати).] В начале седьмой сессии он описал несколько случаев, когда методы постепенного расслабления «не работали». При обсуждении этих эпизодов он делал комментарии типа «Похоже, я не хочу расслабляться», «Возможно, я боюсь людей, которые только берут у меня», «Я не хочу, чтобы он украл мою идею» и «Каждая мелочь, которую ты сообщаешь, используется против тебя». Наконец он описал людей вообще как «готовых взять от вас все, что можно». В ходе дальнейшего обсуждения выяснилось, что подозрительный, оборонительный подход к межличностным контактам давно был характерен для него и играл центральную роль как в его проблемах со стрессом и тревогой, так и в его трудностях с эффективным использованием методов расслабления.
Параноидные люди имеют выраженную тенденцию обвинять других в межличностных проблемах, обычно могут ссылаться на различные примеры, которые, как им кажется, оправдывают их мнение о других, с легкостью отрицают или минимизируют свои проблемы и часто слабо осознают, как их поведение связано с их проблемами. Так, когда оценка основана на самоотчетах клиента, может легко показаться, что подозрения клиента оправданы или что проблемы вызваны неуместными действиями других. Кроме того, поскольку особенности паранойи до некоторой степени понятны большинству неспециалистов, параноидные люди, вероятно, признаЮт, что другие считают их параноидными, и понимают, что благоразумно держать свои мысли при себе. Когда дело обстоит так, признаки паранойи имеют тенденцию появляться лишь постепенно в ходе психотерапии и могут легко остаться незамеченными.
Часто легче всего идентифицировать параноидных людей, наблюдая за иными характеристиками, чем очевидно нереалистичные подозрения. В табл. 6.2 представлены несколько возможных признаков параноидного стиля личности, которые могут являться ранними признаками ПРЛ. Люди с ПРЛ обычно весьма вигильны, склонны интерпретировать неоднозначные ситуации как угрожающие и быстро принимают меры предосторожности против воспринимаемых угроз. Они часто воспринимаются другими как любящие спорить, упрямые, занимающие оборонительную позицию и не желающие идти на компромисс. Они также могут проявлять некоторые из характеристик, которые они отмечают у других, и люди воспринимают их как нелюдимых, нечестных, ненадежных, враждебно настроенных и злых.
Возможные признаки параноидного расстройства личности
- Постоянная настороженность, возможно, проявляющаяся в виде тенденции осматривать кабинет психотерапевта в течение интервью и/или часто смотреть в окно.
- Необычная обеспокоенность конфиденциальностью, возможно, включающая нежелание позволить психотерапевту вести записи и/или просьбы, чтобы психотерапевт предпринимал специальные шаги для обеспечения конфиденциальности при ответах на телефонные звонки клиента.
- Тенденция приписывать всю вину за проблемы другим и считать их склонными к плохому обращению и злоупотреблениям.
- Периодически повторяющиеся конфликты с людьми, обладающими властью.
- Необычно твердая уверенность относительно мотивов других людей и трудности в принятии альтернативных объяснений их действий.
- Тенденция придавать большое значение маленьким событиям и поэтому энергично реагировать на них, явно «раздувая из мухи слона».
- Тенденция быстро контратаковать в ответ на воспринимаемую угрозу или неуважение либо склонность к спорам и сутяжничеству.
- Тенденция получать больше, чем следует, плохого обращения со стороны других или вызывать враждебность со стороны других.
- Тенденция напряженно и тщательно искать факты, подтверждающие негативные ожидания относительно других, игнорируя контекст и усматривая вероятное особое значение и скрытый смысл в обычных событиях.
- Неспособность расслабляться, особенно в присутствии других, возможно, включающая нежелание или неспособность закрывать глаза в присутствии психотерапевта для обучения релаксации.
- Неспособность видеть юмор в различных ситуациях.
- Необычно сильная потребность в самодостаточности и независимости.
- Презрение к тем, кто воспринимается как слабый, мягкий, болезненный или дефектный.
- Трудности при выражении теплых, нежных чувств или при выражении сомнений и чувства надвигающейся опасности.
- Патологическая ревность.
Часто утверждается, что люди с ПРЛ редко приходят на психотерапию, так как не рассматривают свою подозрительность как проблему, отказываются принимать помощь и редко ведут себя настолько неадекватно, что требуется принудительное лечение (например, см.: АРА, 1987, р. 338; Turkat & Banks, 1987; Weintraub, 1981). Однако возможно, что, вместо того чтобы уклоняться от психотерапии, люди с ПРЛ приходят на психотерапию без диагноза такого расстройства. Верно, что эти люди редко стремятся к психотерапии, имея паранойю в качестве своей главной проблемы, но они могут прийти на психотерапию из-за других проблем, таких как неспособность справиться со стрессом, конфликты с начальством или коллегами, семейные проблемы или вредные привычки (курение, пьянство и т. п.). В таких случаях их основные подозрения относительно других могут быть не очевидными. Люди с ПРЛ часто могут хорошо скрывать паранойю, когда этого хотят. Например, паранойя Гэри не была распознана до седьмой психотерапевтической сессии, несмотря на активный интерес психотерапевта к этому расстройству. Распространенность ПРЛ в нашей практике была намного выше, чем сообщается в литературе (например: Turkat, 1985), несмотря на то что это расстройство не столь известно. Неясно, объяснялось ли это более эффективным обнаружением расстройства или некоторой предвзятостью при направлении пациентов, но это говорит в пользу того, что данное расстройство иногда может оставаться нераспознанным.