Общая цель психотерапии с пациентами с ОКРЛ состоит в том, чтобы помочь им изменить или реинтерпретировать проблемные основные допущения так, чтобы изменились поведение и эмоции. Психотерапия начинается с сосредоточенности на предъявленной проблеме. Когнитивные психотерапевты, как правило, намного более склонны ориентироваться на жалобы пациентов, чем психодинамические психотерапевты (которые больше сосредоточивают свое внимание на факторах, относящихся к бессознательному). Так, если первоначально пациент жалуется на тревогу, головные боли или импотенцию, часто работа ведется именно с этой проблемой. Иногда жалобы навязчивого человека более экстериоризованы, например: «Начальство без серьезной причины очень критически относится к моей работе». Работа с проблемой такого типа может оказаться более трудной. Психотерапевт все же может работать непосредственно с предъявляемой жалобой, но ему следует ясно дать понять пациенту, что, поскольку поведение начальника нельзя изменить через психотерапию, ее целью должно быть такое изменение поведения пациента, которое может привести к изменению поведения начальника.
Как и во всех видах психотерапии, сначала важно установить раппорт с пациентом. Это может быть трудно сделать с навязчивыми пациентами из-за их ригидности, дискомфорта при переживании эмоций и тенденции преуменьшить важность межличностных отношений. Психотерапия с навязчивым пациентом имеет тенденцию быть более деловитой и сосредоточенной на проблемах, с меньшим акцентом на эмоциональной поддержке и проблемах, связанных сотношениями. Обычно раппорт основан на признании пациентом компетентности психотерапевта и убеждении, что психотерапевт уважает пациента и может быть ему полезен. Попытка развить в начале психотерапии более близкие эмоциональные отношения, чем это по силам навязчивому человеку, может причинить вред и привести к раннему завершению психотерапии. Для дальнейшего обсуждения этой темы обратитесь к статье Бека (Beck, 1983) о лечении автономной депрессии.
Навязчивые люди могут вызывать у психотерапевтов разнообразные эмоциональные реакции. Некоторые психотерапевты находят, что эти пациенты несколько сухи и скучны из-за их общего недостатка эмоциональности и в особенности тенденции больше сосредоточиваться на фактических аспектах событий, а не на их эмоциональном тоне. Навязчивые пациенты иногда кажутся раздражающими из-за своей медлительности и сосредоточенности на деталях, особенно психотерапевтам, высоко ценящим эффективность и целенаправленность. Психотерапевты, которым нравится идеализация и зависимость, часто развивающиеся у многих пациентов в процессе психотерапии, считают навязчивых пациентов более сложными, поскольку те имеют тенденцию не формировать этот вид психотерапевтических отношений. Некоторые навязчивые люди отыгрывают свои потребности в контроле в процессе психотерапии или в откровенной, или в пассивно-агрессивной манере. Например, получив домашнее задание, они могут прямо сообщить психотерапевту, что задание не относится к делу или глупо, или же согласиться выполнить его, но затем забыть или не успеть это сделать. Эти пациенты могут вызывать раздражение и фрустрацию у психотерапевтов и служить источником конфликтов, связанных с желанием, чтобы собственные потребности психотерапевтов находились под контролем.
Реакции психотерапевтов на навязчивых пациентов могут давать ценную информацию о пациентах и источниках их трудностей. Однако психотерапевты должны избегать попыток произвести изменения в пациентах на основе своих собственных ценностей, не исходя из потребностей пациентов и предъявленной проблемы. Например, согласно представлениям психотерапевта о психическом здоровье, навязчивый пациент может быть менее эмоционально выразителен, чем должен, но это не может быть источником существенного ухудшения или субъективных страданий для пациента.
В начале когнитивной психотерапии крайне важно ознакомить пациента с когнитивной моделью, заключающейся в том, что чувства и поведение пациента основаны на понимании значения, приписываемого событиям его жизни, и мыслях в связи с этим значением. Это можно сделать, наблюдая за изменением эмоций на сессии и затем спросив пациента, о чем он думал, прежде чем испытать эти эмоции. Другой способ продемонстрировать принципы данной модели состоит в том, чтобы описать ситуацию (например, кто-то ждет задержавшегося друга), затем составить список различных эмоций, которые может испытывать ожидающий человек (например, раздражение, тревога или подавленность), и связать эти чувства с мыслями, вероятно, послужившими их причиной: «Как он смеет заставлять меня ждать», «Возможно, с ним произошел несчастный случай» или «Это доказывает, что меня никто не любит».
В дополнение к ознакомлению пациентов с когнитивной теорией эмоций, в начале когнитивной психотерапии важно поставить психотерапевтические цели. Они, очевидно, должны быть связаны с предъявленными проблемами и для навязчивого пациента могут включать такие пункты, как «своевременное выполнение заданий на работе», «прекращение головных болей» или «способность испытывать оргазм». Важно стараться быть конкретным при составлении списка целей; с общими целями типа «избавиться от депрессии» работать тяжелее. Если пациент в основном обеспокоен депрессией, чтобы эффективно работать с ней, необходимо разбить ее на различные аспекты, например неспособность вставать по утрам или неспособность довести до конца какое-нибудь дело.
После того как намечены цели, которые пациент и психотерапевт считают важными, устанавливается очередность их достижения, поскольку трудно и часто непродуктивно работать над всеми целями одновременно. Двумя критериями для ранжирования целей являются важность каждой проблемы и легкость ее решения. Часто полезно достичь быстрого успеха в самом начале психотерапии, чтобы усилить мотивацию пациента и уверенность в эффективности психотерапевтического процесса. Когда проблемные области обозначены, важно выявить связанные с ними автоматические мысли и схемы.
Как правило, проблема, над которой идет работа, проверяется каждую неделю между сессиями, обычно с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (Becketal., 1979). «Запись дисфункциональных мыслей» позволяет пациентам описать ситуацию, свои чувства в связи с ней, а также мысли, возникающие при появлении проблемы. Так, навязчивый пациент, работающий с проблемой промедления, может узнать, что он решает проблему на работе, чувствует беспокойство и думает: «Я не хочу выполнять это задание, потому что не смогу выполнить его в совершенстве». После того как собрано множество подобных примеров автоматических мыслей, для навязчивого человека становится очевидным, что значительная часть его тревоги и промедления обусловлены перфекционизмом. После этого крайне важно определить допущения или схемы, лежащие в основе различных автоматических мыслей. В случае перфекционизма основным допущением может быть следующее: «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». В этот момент часто полезно помочь пациенту понять, как у него сформировалась эта схема. Обычно она развивалась из взаимодействий с родителями или иными значимыми другими, хотя иногда схемы в большей степени основаны на культурных нормах или формируются уникальными способами. Последующая психотерапия состоит в том, чтобы помочь навязчивому пациенту выявить и понять негативные последствия этих допущений или схем и затем найти способы их опровержения, чтобы они больше не управляли чувствами и поведением пациента и не приводили к проблемам, с которыми пациент пришел на психотерапию.
Отдельные методы когнитивной психотерапии
В широкой общей структуре когнитивной психотерапии несколько методов полезны при работе с навязчивыми пациентами. Важно структурировать психотерапевтические сессии, определяя повестку дня, располагая проблемы по приоритетам и используя методы решения проблем. Это полезно в работе со множеством характеристик навязчивых людей, включая нерешительность, склонность к размышлениям и промедление. Структурированность сессии вынуждает пациента выбрать определенную проблему и работать с ней, пока она не будет решена до приемлемого уровня. Если навязчивому человеку трудно работать с предложенной структурой, психотерапевт может предложить пациенту взглянуть на его автоматические мысли в связи с этим и связать эту трудность с общими проблемами нерешительности и промедления. «Еженедельный график действий» (Becketal, 1979), представляющий собой бланк, на котором пациенты могут наметить действия на почасовой основе в течение недели, также очень помогает им структурировать жизнь и повысить свою продуктивность, затрачивая меньше усилий.
Из-за частых проблем навязчивых людей с тревогой и психосоматическими симптомами часто бывают полезны методы релаксации и медитация. Навязчивые люди часто сначала испытывают трудности при использовании этих методов из-за убеждения, что просто тратят время впустую, пытаясь расслабиться или медитировать в течение получаса. Существует метод когнитивной психотерапии, с помощью которого можно решать подобные проблемы: составление списка преимуществ и недостатков определенного поведения или убеждения. Недостатком методов релаксации в работе с навязчивыми пациентами может быть то, что эти методы требуют времени; их преимущество заключается в том, что после применения этих методов пациент может работать более эффективно, потому что восстановил свои силы и стал менее беспокойным.
С навязчивыми пациентами часто полезно провести поведенческий эксперимент (еще один метод, используемый в когнитивной психотерапии). Например, вместо того чтобы пытаться напрямую обсуждать определенное убеждение, имеющееся у навязчивого человека, психотерапевт может отнестись к нему нейтрально, как экспериментатор. Так, если навязчивый бизнесмен полагает, что у него нет времени, чтобы расслабиться в течение дня, психотерапевт может предложить ему попробовать расслабляться в течение нескольких дней и затем посмотреть, сколько он успевает сделать в те дни, когда использует магнитофонную запись для релаксации, и сколько в те дни, когда не использует ее. Также полезно оценить, насколько комфортно чувствует себя пациент в те дни, когда использует метод расслабления, в отличие от дней, в которые не использует. Навязчивые люди обычно намного меньше ценят удовольствие, чем продуктивность. Часто нужно помочь им осознать это и оценить с ними допущения, лежащие в основе их представлений о месте удовольствия в их жизни.