Непрямое (опосредованное) действие психических факторов может сказываться на течении многих заболеваний. Обычно стремление пациента отрицать наличие заболевания (или, в более мягкой форме, отрицать тяжесть болезни) ведет к нарушениям лечебного режима или отказу выполнять назначения врача. Например, при диабете ощущение зависимости от бесконечных инсулиновых инъекций и строжайшей диеты может вызвать у больного состояние подавленности или снижение настроения, в результате чего он вообще может отказаться от лечения. Как следствие развивается псевдолабильный диабет, лечение которого, пока больной находится во власти психологического конфликта, практически невозможно. Другими характерными примерами являются случаи прекращения больными лечения артериальной гипертензии или эпилепсии либо отказа от необходимых обследований или операций.
Все чаще врачам общей практики приходится иметь дело с хроническими или рецидивирующими заболеваниями, такими, как инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология, сахарный диабет, злокачественные новообразования, ревматоидный артрит и хронические респираторные заболевания. Эти заболевания тесно связаны с социальными и психическими стрессами сложными причинноследственными отношениями. Психосоциальные влияния, взаимодействуя с факторами наследственной предрасположенности, особенностями личности, типом нейроэндокринных реакций на жизненные трудности, могут изменять клиническое течение перечисленных выше заболеваний.
● Соматические проявления психических состояний. Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих адаптивную реакцию, может проявляться скрытно, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний. В подобных случаях эмоциональные нарушения нередко не только не замечаются и даже отрицаются пациентами, но и не диагностируются врачами. Причины и механизмы формирования того или иного соматического симптома в ответ на психосоциальный стресс могут прослеживаться достаточно отчетливо. Например, тревога прямо связана с адренергическими феноменами: тахикардией, потоотделением и другими. Однако механизмы развития психогенных симптомов часто остаются неясными, хотя, как правило, их связывают с напряженностью, проявляющейся как непосредственно (например, мышечное напряжение), так и в конверсионной форме [8, с. 332].
Конверсия – это неосознаваемый процесс трансформации психических конфликтов и тревоги в соматические симптомы. Понятие конверсии традиционно связывается с истерическим (гистрионическим) поведением. Однако в более широком понимании конверсия – это явление, встречающееся у пациентов обоих полов и различных типов личности. Хотя конверсионная симптоматика – клиническая реальность в повседневной работе, она, к сожалению, недостаточно знакома врачам общей практики и редко диагностируется. В результате больные с конверсионными расстройствами подвергаются разнообразным сложным, неприятным, а иногда и опасным обследованиям для обнаружения несуществующих органических соматических заболеваний [5, с. 102].
Конверсионным может быть практически любой симптом. Анализ истории заболевания позволяет проследить, как пациент «выбирает» свой собственный симптом. «Выбирается», как правило, расстройство, знакомое пациенту, зачастую ранее пережитое во время реального соматического заболевания, например тяжелого перелома, приступа стенокардии, повреждения поясничного диска. Под действием психосоциального стресса такой симптом появляется вновь (или сохраняется несмотря на проводимое адекватное лечение) как психогенный симптом. Кроме того, пациенты могут «заимствовать» симптом у других. Например, студенту-медику, курирующему больного лимфомой, кажется, что у него увеличены лимфоузлы; у родственника или знакомого больного инфарктом миокарда появляются боли в груди. В каждом таком случае пациент с конверсионным расстройством идентифицирует себя с тем, у кого он наблюдал данное расстройство. Наконец, конверсионный симптом может бессознательно выбираться пациентом как метафора его психосоциальной ситуации. Например, у отвергнутого любимой – боль в груди («разбитое сердце»); у тяготящегося своей участью – боль в спине (как будто бы от тяжёлой ноши). Вообще боль – это наиболее типичный конверсионный симптом. Известны атипичные лицевые боли, неопределенные головные боли, абдоминальный дискомфорт и колики неясной локализации, боли в шее и спине, поясничные боли (иногда симулирующие перемежающуюся хромоту), дизурия, диспареуния, дисменорея [5. с. 103].
Определенный интерес представляет проявление конверсионной симптоматики в форме так называемой массовой или эпидемической истерии, при которой группу людей внезапно охватывает беспокойство по какому-либо поводу, например по поводу пищевого отравления, содержания токсичных веществ в воздухе и т.п. Среди «заболевших» распространяются симптомы, впервые появившиеся у кого-либо из членов данной группы. Наиболее часто сообщается о «заболевших» в школах группах подростков. Однако подобные «эпидемии» возможны и в других коллективах. При первых сообщениях ситуация иногда излишне драматизируется из-за диагностических трудностей, но в дальнейшем отсутствие реальной угрозы и благополучный исход становятся очевидными.
Тревогу и депрессию принято считать выражением психического стресса, проявляющегося нередко в форме соматических расстройств. Когда пациент говорит сразу о множестве расстройств, жалуясь при этом на душевную боль, диагностика обычно не представляет особых трудностей. Но если пациент жалуется на расстройства одной определенной системы, но не сообщает об эмоциональном дискомфорте, то диагностика осложняется. Подобные случаи часто описываются как маскированные депрессии, хотя более подходящим было бы название маскированиая тревога. В этих случаях могут выявляться дисфория и такие симптомы депрессии, как инсомния, идеи самоуничижения, двигательная заторможенность, пессимистический взгляд на жизнь. При этом пациент может отрицать снижение настроения. В других случаях тревога и депрессия осознаются, но воспринимаются как нечто вторичное, т.е. как реакция на физическое недомогание [1].
● Психологические реакции на соматическую болезнь. Каждый больной по-своему реагирует на имеющееся у него заболевание, поэтому разумно учитывать следующие особенности; психологическое воздействие хронической болезни, отношение к диагнозу – признание или недостаточное понимание, манеру общения и отношение к врачу. Отношение больных к побочным действиям лекарств тоже широко варьирует.
У лиц с рецидивирующими или хроническими заболеваниями часто отмечается депрессия, нередко утяжеляющая клиническую картину страдания по механизму порочного круга. Постепенное нарастание признаков физического неблагополучия при болезни Паркинсона, сердечной недостаточности или ревматоидном артрите вызывает депрессивную реакцию, еще более усиливающую чувство безнадежности. Здесь улучшению состояния существенно способствуют антидепрессанты.
Особенно труден подход к больным с тяжелыми функциональными дефектами или утратой частей тела (например, при параличе, в результате ампутации или повреждения спинного мозга), В данном случае необходимо уловить часто весьма зыбкую грань между реактивной депрессией, когда необходимо традиционное психиатрическое лечение, и дисфорическими эмоциоными реакциями, пусть резко выраженными, но соответствующими тяжести физического недуга. Дисфорические эмоциональные реакции являются расстройством настроения, своего рода констелляцией горя, утраты моральных сил и ощущения своей «вырванности» из жизни, душевного и физического упадка. Эти реакции плохо поддаются лечению антидепрессантами и психотерапии. Их динамика определяется в основном общим клиническим состоянием больного. Со временем при успешной реабилитации или привыкании больного к своему измененному статусу наступает улучшение. В реабилитационных клиниках часто диагностируют депрессию там, где ее нег, и, наоборот, не распознают, где она на самом деле имеет место. Дифференциальный диагноз в такой ситуации очень сложен. Наиболее существенную помощь окажет консультация врача, имеющего специализацию по психиатрии и большой опыт лечения больных с соматическими расстройствами [1].
1.2 Консультирование клиентов с психосоматическими расстройствами
Существует множество попыток объяснить происхождение психосоматических нарушений. Почти все они, так или иначе, связаны с психоаналитическим пониманием личности, ибо сами основы психосоматической медицины в третьем десятилетии нашего века формировались под влиянием психоанализа. И сегодня влияние психоанализа на объяснение и лечение психосоматических нарушений довольно велико. Длительное время подчеркивалось значение особенностей личности в возникновении психосоматических нарушений (например, Dunbar описал "коронарную", "аллергическую", "гипертоническую", "ревматоидную" и др. личности). Позднее полагали, что возникновение конкретных психосоматических нарушений предопределено устойчивостью определенных эмоциональных состояний (один из основоположников психосоматической медицины, Weitzsaker, утверждал, что злоба и ожесточенность обусловливают возникновение болезней сердца; бессилие и зависимость приводят к расстройствам пищеварительного тракта; сексуальное напряжение способствует нарушению системы дыхания и т.п.). В настоящее время ученые склоняются к концепции многофакторного патогенеза психосоматических нарушений и объясняют их не личностной структурой, а специфическими психологическими, генетическими и социальными факторами. Подчеркивается значение генетически заданных свойств человека (в том числе и психических), повышенной уязвимости отдельных органов (обусловленной родовыми травмами, соматическими заболеваниями и физическими повреждениями в младенчестве, детстве и юности), взаимоотношений в семье, способов реагирования личности в критических ситуациях (Kociunas, 1983) [4, с. 129-134].