2 Теоретический анализ основных подходов к коррекции раннего детского аутизма в отечественной дефектологии
В 20-х годах XX века В. П. Осипов рассматривал аутизм как «разобщенность больных с внешним миром».
В. А. Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого «Я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему», при этом подчеркивая, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.
Начало системного подхода к изучению проявлений аутизма у детей принято относить к 30-40 г.г., когда аутистические состояния были описаны в клинике детской шизофрении, психозов, нарушений, имеющих в своей основе органические поражения или недоразвитие центральной нервной системы (М. О. Гуревич, 1925, 1927, Г. Е. Сухарева 1925, Н. И. Озерецкий 1938 и др.).
Большой вклад в обоснование медико-социального взгляда на данную проблему внес Л.С. Выготский. Он дал наиболее полное определение своеобразия развития личности аутичного ребенка, которая, с его точки зрения, формируется в процессе взаимодействия биологических, социальных, психолого-педагогических факторов. Смысл организованного воздействия он видел в помощи развитию личности[2]. Л.С. Выготский говорил о том, что наличие большого резерва здоровых, незатронутых задатков, неравномерное (с точки зрения глубины) распространение дефективности на разные стороны психической деятельности открывают большие возможности для социальной адаптации и реабилитации и дальнейшего развития при определенных благоприятных условиях, при активном использовании возможностей социальной защиты и образования при поддержке взрослых. Именно в этих условиях скрытые перспективные возможности ребенка он назвал зоной ближайшего развития. Более того, Л.С. Выготский сформулировал понятие первичных и вторичных дефектов как основы для построения системы коррекционно-воспитательной работы с ребенком в игровой, учебной и других видах деятельности (первичные – связаны с материальной основой умственной отсталости, вторичные – продукт особого положения, которое занимает умственно отсталый ребенок в социальной среде вследствие патологического развития).
Такое понимание сущности и методов коррекционной работы очень близко к современному пониманию социальной реабилитации.
Л.С. Выготский критикует идеализм в вопросах компенсации, в частности утверждение, что в самом организме возбуждаются силы, стремящиеся устранить те препятствия к участию в жизни, которые обусловливаются имеющимися дефектами. Он высказывает мысль о том, что стимулы к совершенствованию и компенсации возникают тогда, когда наступает конфликт между требованиями, предъявляемыми к аномальному ребенку, и его возможностями.
В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 С.С. Мнухиным с соавторами; описание раннего детского аутизма типа Каннера в 1970, 1974 Г.Н. Пивоваровой и В.М. Башиной, Каганом В.Б. и 1982; раннего детского аутизма в круге постприступной шизофрении в 1975 году М.Ш. Вроно, В.М. Башиной и другими.
Лучше всего разработанной отечественной теорией, которая считает причиной всех проявлений аутизма - эмоциональные нарушения, можно назвать теорию В.В. Лебединского, О.С. Никольской, Е.Р. Баенской, М.М. Либлинг[3], Согласно этой концепции, биологическая недостаточность создает особые патологические условия, к которым вынужден приспосабливаться аутичный ребенок. С момента рождения наблюдается типичное сочетание двух патогенных факторов:
1. нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, что проявляется в сниженном жизненном тонусе;
2. снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющееся в болезненных реакциях на обычные раздражители и повышенной ранимости при контактах с другим человеком.
Оба указанных фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты. Аутизм, по мнению авторов, развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Многие проявления аутизма интерпретируются как результат включения защитных и компенсаторных механизмов, позволяющих ребенку устанавливать относительно стабильные, хотя и патологические, взаимоотношения с миром. В рамках данной концепции искажение развития когнитивных функцийэто следствие нарушений в аффективной сфере. Особенности формирования моторных процессов, восприятия, речи и мышления непосредственно связываются с рано возникшими грубыми эмоциональными расстройствами. Выделение четырех уровней аффективной регуляции позволяет авторам объяснить весь спектр проявлений аутизма.
К. С. Лебединская предлагает следующую классификацию раннего детского аутизма:
а) 1 группа - с преобладанием отрешенности от окружающего;
б) 2 группа - с преобладанием аутического отвержения окружающего;
в) 3 группа - с преобладанием аутистического замещения окружающего;
г) 4 группа - с преобладанием сверхтормозимости в отношениях с окружающим.
1 группа - с преобладанием отрешенности от окружающего: наличием полевого поведения (нецеленаправленного дрейфа от одного объекта к другому, карабканья по мебели, туловищу взрослого, длительного пассивного созерцания беспредметных объектов; случайных непроизвольных действий, указывающих на определенное запечатление окружающего и ориентацию в пространстве; ритмические вокализации). На первом году у этих детей отмечалась гиперсензитивность к сенсорному и аффективному дискомфорту, перемене обстановки. Имелось опережающее развитие речи. На втором году, чаще после соматического заболевания, психогении, возникал и резкий, нередко катастрофический распад речи, навыков, отмечалось нарастание аспонтанности, потеря визуального контакта, реакций на обращение, физический дискомфорт. Эти проявления позволили квалифицировать данный вариант аутического дизонтогенеза как регрессивный. Нозологически, здесь речь идет скорее о злокачественно текущей шизофрении.
2 группа - с преобладанием аутического отвержения окружающего: одержимостью двигательными, сенсорными, речевыми стериотипиями, импульсивными действиями, однообразием игры с привлечением неигровых предметов, выраженностью нарушений чувства самосохранения, «феноменом тождества», многочисленными страхами гиперсензитивного характера, симбиотической связью с матерью, а также нередко отставанием в психическом развитии. В первые месяцы жизни отмечается нарушения витальных функций, чаще по типу гипервозбудимости, иногда - редкие судорожные припадки. Этот вариант раннего детского аутизма может быть обусловлен как шизофренией, так и органическим поражением ЦНС.
3 группа - с преобладанием аутистического замещения окружающего сверхценными пристрастиями, особыми, отвлеченного характера, интересами и фантазиями, расторможенностью влечений. Страхи носят бредоподобный характер. В сюжете игры, в отношении к близким может выступать агрессивность. Отмечается слабость эмоциональных привязанностей. На первом году жизни типичен мышечный гипертонус, напряженность или сопротивление при взятии на руки. Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности - речь может идти как о вялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии (вариант синдрома Аспергера).
4 группа - с преобладанием сверхтормозимости в отношениях с окружающим миром, ранимости, пугливости. Характерны пониженный фон настроения, сверхценные страхи, тихая малоподвижная игра; нарастание боязливости и скованности при малейшем изменении привычного стереотипа. Интересы (к природе, музыке) и сюжеты фантазий обнаруживают стремление к уходу от непосильных нагрузок реальности. Типичны заторможенность, моторная неловкость, неуверенность в движениях. На первом году жизни отмечается мышечный гипотонус, слабость реакций на физический дискомфорт, неустойчивость настроения; метео-и вегетативная лабильность, физическая и психическая истощаемость. Сверхпривязанность к матери - не только как к источнику защиты, но и к эмоциональному донору и посреднику в трудных социальных контактах. Данный вариант раннего детского аутизма с нозологических позиций может, очевидно, представлять собой особую форму конституциональной аномалии развития (истинный синдром Каннера), а при легкой выраженности - вариант аутистической психопатии Аспергера.
В современном понимании коррекционно-воспитательная работа представляет собой систему психолого-педагогических и медицинских мероприятий, направленных на преодоление или ослабление недостатков в психическом и (или) физическом развитии детей[4].
Коррекционно-воспитательную работу характеризуют такие черты, как:
1. целостность (все проводимые мероприятия адресуются к личности ребенка в целом);
2. системность (все мероприятия проводятся в системе, во взаимосвязи друг с другом и рассчитаны на длительное время);
3. комплексность (все используемые средства обеспечивают возможность оказывать коррекционное воздействие как на физическое развитие ребенка, так и на развитие психических процессов и функций, эмоционально-волевой сферы, личности ребенка в целом);
4. связь с социальной средой (расширение границ проведения коррекционно-воспитательной работы за пределы учреждения, и включение в нее той социальной среды, в которой воспитывается ребенок).
Исследования таких ученых, как Л. С. Выготский, А. Н. Граборов, Г. М. Дульнев и опыт коррекционной работы показывают, что в основу такой работы должны быть положены следующие принципы:
а) принцип принятия ребенка (реализация принципа предполагает формирование правильной атмосферы в среде, где воспитывается ребенок. Уважение к ребенку, наряду с разумной требовательностью, вера в его возможности развития и стремление в наибольшей мере развить его потенциальные возможности - основные условия в создании наиболее благоприятной для ребенка атмосферы);