Введение
В современной нейропсихологии активно обсуждается вопрос о функциях лобных долей мозга. Отечественные исследователи описали связанный с этой зоной мозга общий нейропсихологический фактор (программирования, регуляции и контроля психической деятельности). В зарубежных работах напротив отмечается, что эта зона обеспечивает работу ряда относительно независимых психических звеньев.
Нарушения программирования, регуляции и контроля мышления: о возможном методе их исследования
В качестве методики выделения отдельных звеньев, часто применяют принцип диссоциации. Двойная диссоциация фиксируются, когда из двух звеньев психических процессов первое оказывается нарушенным, а второе сохранным, и в то же время, возможно нарушение второго звена при сохранности первого. Одиночная диссоциация фиксируется, когда первый компонент психического процесса оказывается нарушенным, а второй – сохранным, и в то же время отсутствуют случаи, когда второй компонент нарушен, а первый сохранен. Наличие двойной диссоциации указывает на структурную независимость изучаемых звеньев. Одиночная же свидетельствует о том, что реализация одного звена есть необходимое условие другого.
Однако, после выделения отдельных звеньев возникает необходимость изучения взаимосвязи между ними. Отталкиваясь от ряда работ, можно предположить, что описание нарушений психических процессов целесообразно проводить с точки зрения их актуалгенеза. В этом случае звенья психического процесса можно представить как его актуалгенетические этапы. Тогда диссоциирующий симптом, отражающих нарушение определенного компонента, можно рассматривать как проявление нарушения одного из этапов актуалгенеза психического процесса.
На основе литературных данных были предположительно выделены этапы актуалгенеза мышления, имеющие отношение к программированию, контролю и регуляции: 1) создание мотивации, 2) активный анализ условий задачи, 3) целостное удержание условий задачи, 4) активное построение плана решения, 5) целостное удержание плана решения, 6) реализация плана решения, 7) целостное удержание конечного результата решения, 8) активное сличение полученного результата с начальными условиями задачи. Было проведено сопоставление приведенных этапов мышления и классических нейропсихологических симптомов поражения префронтальных отделов мозга. Каждому этапу был поставлен в соответствие ряд симптомов, которые можно отнести к нарушению программирования, регуляции и контроля конкретных этапов мышления.
В рамках эмпирического исследования на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (г. Москва) было обследовано 30 больных (12 мужчин и 18 женщин), у которых был обнаружен синдром нарушения программирования, регуляции и контроля психических процессов. Возраст больных: от 21 до 66 лет. Клинический диагноз "опухоль правой лобной доли головного мозга" был у 15 больных; "опухоль левой лобной доли головного мозга" – у 8 больных; "артериовенозная аневризма левой лобной области" – у 1 больного; "опухоль обеих лобных долей" – у 4 больных; "продолженный рост опухоли в обеих лобных долях" - у 2 больных. Данные объективных исследований всех больных указывали на наличие локальных поражений префронтальных отделов мозга.
Со всеми больными было проведено общее нейропсихологическое обследование по методу А.Р. Лурия. У некоторых больных префронтальный синдром осложнялся симптоматикой поражения субкортикальных структур, медиобазальных отделов лобной области, зоны ТРО. Специализированная методика исследования включала набор из 3 арифметических задач соответствовавших уровню 2, 3 и 4 классов средней школы.
С помощью статистического анализа диссоциаций между первичными симптомами, были эмпирически выделены компоненты программирования, регуляции и контроля мышления, соответствующие следующим этапам актуалгенеза: 1) мотивационный этап; 2) анализ условий задачи; 3) целостное удержания условий задачи; 4) построение плана решения; 5) реализация плана решения; 6) контроль результатов решения. Критерием различения данных компонентов (этапов) было отсутствие значимой положительной корреляции между их нарушениями. Таким образом, подтвердилось предположение, что в структуре процессов программирования регуляции и контроля мышления можно выделить несколько дифференцированных компонентов.
Далее был установлен характер диссоциаций между первичными и вторичными симптомами нарушения программирования, регуляции и контроля разных этапов актуалгенеза мышления. Характер одиночных диссоциаций указывает на то, что, как правило, реализация более ранних этапов мышления является необходимым условием для реализации более поздних этапов. Однако, из этого правила были исключения. Так, этапы построения и реализации плана решения с одной стороны и контроля результатов решения с другой оказались в отношении двойной диссоциации. Следовательно, нарушения этапов построения и реализации плана решения не вызывают вторичного нарушения этапа контроля результатов решения, и наоборот, то есть эти этапы относительно независимы. В то же время характер одиночной диссоциации указывает, что этапы анализа и целостного удержания условий задачи являются необходимым условием реализации этапа контроля результатов решения.
Диссоциации между прямыми и обратными рядами в рабочей памяти
Для исследования разных показателей рабочей памяти широко применяются субтесты и батареи Векслера (WAIS-III, 2009), включающие в себя воспроизведение вербальных числовых и зрительно-пространственных рядов в прямом и обратном порядке. Данные методики хорошо зарекомендовали себя в клинической практике при работе с разными группами пациентов: больными, перенесшими черепно-мозговую травму, инсульт, страдающими дегенеративными заболеваниями ЦНС (рассеянный склероз), на группах больных старшего возраста.
Сочетание в методике прямых и обратных рядов позволяет оценить не только объем непосредственной памяти, но и сохранность регуляторных функций. Так, если обратится к модели рабочей памяти Бэддели и Хитча (Baddeley, Hitch, 1974), объем прямых рядов соответствует показателям фонологической петли (phonological loop) и зрительно-пространственной матрицы (visuo-spatial sketchpad), в то время как обратные ряды, требующие переструктурирования удерживаемого в памяти материала, характеризуют работу центрального процесса (central executive). Одним из важных показателей соотношения компонентов рабочей памяти является показатель диссоциации (discrepancy score) – разница в баллах между результатами выполнения прямых и обратных рядов. Показано, что продуктивность выполнения обратных вербальных рядов, как правило, ниже на 2-3 балла показателей воспроизведения прямых числовых последовательностей (Wilde, Strauss, Tulsky, 2004, 2009).
Для невербального теста, по сравнению с вербальным, различия в воспроизведении прямых и обратных рядов не столь велики, что, возможно, объясняется разными механизмами, лежащими в основе вербальных и зрительно-пространственных тестов, а также доказывает отсутствие прямых связей между ними. Предположительно, в основе вербальной диссоциации лежит механизм вербальной интерференции, отсутствующий в случае зрительно-пространственного материала (Микадзе, Скворцова, 2008). Вместе с тем, обращает на себя внимание феномен обратной диссоциации, наблюдавшийся нами у разных групп больных, а также в группе нормы. Выявлены случаи, когда продуктивность выполнения обратных рядов оказывалась выше продуктивности прямых. Феномен наблюдался как для вербальных, так и для зрительно-пространственных тестов. Полученные данные также представляют интерес в сфере обсуждения проблемы симуляции и искажения результатов нейропсихологического обследования, а также их надежности для разных группах пациентов.
В обследованной группе больных с внутримозговыми опухолями (18 пациентов с внутримозговыми опухолями височных долей мозга и 8 пациентов с локализацией опухоли в лобных долях мозга, средний возраст 38,5 лет и 38,6 лет соответственно) обратная диссоциация выявлена у 6 пациентов, при этом у 5 из них патологический процесс располагался в правом полушарии мозга. У одного больного опухоль располагалась в левой височной области, однако у него отмечаются признаки левшества в тестах на функциональные асимметрии, а также есть ближайшие родственники левши. В большинстве случаев (5 из 6) обратная диссоциация затрагивала зрительно-пространственные ряды, в одном случае – наблюдалась как на вербальном, так и на зрительно-пространственном материале. В данном случае опухоль затрагивала как височные, так и лобные отделы правого полушария. Полученные различия были проверены с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Подтвердилась достоверность появления обратной диссоциации для невербальных рядов при локализации патологического очага в правом полушарии (p ≤ 0,05). На рис. 1 показано уменьшение прямой диссоциации и появление обратных значений для группы больных с поражением правого полушария.
Также статистическое подтверждение получила гипотеза о появлении обратной диссоциации за счет увеличения продуктивности обратных рядов в невербальном тесте (p ≤ 0,05).
Всем исследованным больным проводилось общее нейропсихологическое обследование по схеме А.Р. Лурия. У всех пациентов, у которых проявилась обратная диссоциация в тестах на рабочую память, отмечались такие нейропсихологические симптомы как контаминации рядов, нарушения порядка при запоминании двух групп по три слова, трудности усвоения двигательной программы в пробе на динамический праксис. Введение речевого опосредствования, как правило, значительно улучшало выполнение заданий.
В группе нормы пожилого возраста (15 человек в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 67,4 года) обратная диссоциация затронула только зрительно-пространственные ряды и проявились у 3 из 15 испытуемых. При этом у этих испытуемых наблюдались трудности непосредственного воспроизведения в задании на запоминание двух групп слов, а также нарушения автоматизации и склонность к проговариванию своих действий при выполнении двигательных проб.