Неврози в дорослих
Починаючи з юнацького віку й у періоді зрілості розподіл неврозів по окремим нозологічним формам, нечітке в дитячому віці, стає більше вираженим, що дозволяє диференціювати цю загальну групу захворювань по особливостях патогенезу, клінічної картини й плину. Все-таки ця диференціація не є абсолютної, і границі між окремими видами неврозів не можна вважати споконвічно чітко фіксованими. Найбільше часто в психіатрії виділяють наступні види цього захворювання.
Неврастенія є найпоширенішою формою неврозу. Безпосередньою причиною її служать сімейні, побутові й виробничі конфлікти, що представляють погрозу для суспільного престижу суб'єкта, що негативно впливають на його самоповагу й ранять самолюбство. У цілому, можна сказати, що причиною неврастенії служать конфліктні ситуації, що представляють погрозу для Я-концепції індивіда. Подібна ситуація складається звичайно в людей з гіперсоціальними рисами особистості, високим рівнем самоповаги, що прагнуть шляхом мобілізації всіх своїх фізичних і духовних ресурсів домогтися визнання й поваги з боку навколишніх. Вони беруться за безліч справ й, маючи розвинене почуття відповідальності, прагнуть виконати їх, працюючи постійно в умовах дефіциту часу. Якщо такі зусилля перевищують їхньої можливості, а недостатня з їхнього погляду оцінка їхньої діяльності в родині й на роботі глибоко ранить самолюбство, виникає важкорозв'язний внутрішній конфлікт, що приводить до розвитку неврозу.
Астенічні розлади при неврастенії тісно пов'язані з переживанням тривоги. Хворі постійно скаржаться на утому, млявість, відчуття розбитості. Працездатність їх, по оцінках навколишніх, істотно не страждає, але колишню роботу їм вдається виконувати шляхом більшої напруги сил. Це створює у хворих неправильне уявлення про зниження своєї соціальної корисності. Вони стають нетерплячої й дратівливими, реакції подразнення супроводжуються вегетативними симптомами: почервонінням або зблідненням шкірних покривів, серцебиттям, пітливістю, тремором пальців рук. Характерна слізливість, більше виражена в жінок. У чоловіків на перший план виступає невротична депресія з песимізмом, нудьгою, буркотливістю, невдоволенням собою й навколишніми.
Із тривогою зв'язана невротичне безсоння, що у третині випадків становить один з головних проявів неврастенії. Порушення сну проявляються труднощами засипання, неглибоким й укороченим сном. Однак повної відсутності сну, на яке іноді скаржаться хворі, не буває. Як показали дослідження з безперервним записом ЕЕГ протягом ночі, тривалість сну у хворих рідко становить менш 5 годину в добу. У пацієнтів, які скаржаться на "повне безсоння", мова йде про недізнавання (агнозії) сну, коли в періоди нетривалого і якісно зміненого сну він не сприймається й не запам'ятовується ними. Неповноцінний нічний сон не приносить почуття бадьорості, і хворі в ранкові годинники почувають себе особливо втомленими й розбитими.
Настільки ж частим симптомом неврастенії є головні болі. Біль звичайно буває помірної, але хворі неврастенією із властивої ним тривожністю й нетерплячістю бувають схильні перебільшувати її вага. Головний біль може мати пульсуючий характер, пульсації відчуваються в скронях, в області очних яблук, іноді супроводжуються нудотою й легким запамороченням. У подібних випадках передбачається її зв'язок з судинними механізмами (спазм мозкових судин). В інших випадках біль локалізується переважно в потилиці й сполучається із хворобливою напругою шийних м'язів. У тім або іншому випадку головні болі легко усуваються прийомом аналгезивних засобів (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, анальгін).
З більшою сталістю при неврастенії спостерігаються порушення діяльності внутрішніх органів функціонального характеру. Вегето-судинна дистонія проявляється у вигляді підвищення частоти серцевих скорочень - аж до тахікардії, коливаннями артеріального тиску убік його підвищення або зниження, помірними колючими болями й відчуттям тиску в області серця при відсутності характерних для ішемічної хвороби серця змін ЕКГ. Відзначаються також пітливість й акроцианоз. Деякі хворі скаржаться на відчуття недостачі повітря, хоча при об'єктивному спостереженні порушень дихальної функції не відзначається. З боку шлунково-кишкового тракту буває зниження апетиту, але іноді також його підвищення, що приводить до збільшення маси тіла. Частими є скарги на печію. З більшою сталістю зустрічаються запори. Всі ці зміни звичайно бувають нестійкими, "примхливими". Так, хворий скаржиться на виникнення печії й нудоти при вживанні в їжу рослинного масла або тваринного жиру, але через деякий час починає вживати ці продукти, не випробовуючи ніяких хворобливих відчуттів. Варто також указати на можливість виникнення функціональних сексуальних розладів у вигляді зниження полової потенції або передчасної еяколяції в чоловіків і половою холодності у жінок.
Можна простежити зв'язок між виразністю вегетативних розладів і загостренням конфліктної ситуації. Але цей зв'язок не буває простій і прямолінійної. Часте посилення симптомів дистонії наступає не в момент чергової психічної травми, а через деякий час, коли починається систематичне обмірковування хворим сформованої ситуації, виникають нові побоювання із приводу несприятливих наслідків конфлікту для власної долі й престижу й підсилюється тривога. Іноді один лише спогад про пережитий раніше конфлікті викликає до життя колишні образи й підсилює внутрішнє напруження, що у свою чергу приводить до посилення розладів. Таким чином, зв'язок функціональних соматичних порушень із психічним конфліктом завжди супроводжується коливаннями рівня тривоги. Джерелом її можуть бути не тільки поточні життєві труднощі й стресові реакції, але й неусвідомлювані суб'єктом переживання, що беруть початок у минулому, включаючи психічні травми дитячого віку.
Тривога, як було раніше сказане, є біологічним (вітальним) почуттям. Пристосувальне її значення полягає в тім, що внутрішнє напруження вимагає пошуку додаткової інформації про небезпеку, що грозить, і способів її уникання. У сучасних умовах таким способом є несвідоме перенесення тривожних побоювань на той або інший об'єкт. Їм може стати можливість важкого захворювання, найчастіше розповсюдженого й "модного" (інфаркт міокарда, злоякісний новотвір і т.п.). Приписуючи собі важку хворобу, хворий несвідомо прагне виступати в новій якості важко страждаючої людини й тим самим як би захищає себе від нестерпної тривоги й почуття провини, пов'язаних із ситуацією, що травмує. Такий механізм формування невротичної іпохондрії, що часто виступає на перший план у картині неврастенії. Роль "важкого захворювання" можуть також займати тривожні побоювання із приводу "пристріту", "псування" й інші ідеї одержимості "молдовськими чарами", звичайно викликані знахарями з метою залякати хворого й витягти із цього для себе вигоду. Іпохондричні ідеї й ідеї одержимості "псуванням" спочатку бувають нав'язливими, хворі самі намагаються відігнати їх і навіть жартують над своїми побоюваннями. Але при несприятливому плині неврозу критичне відношення до цих ідей втрачається, і вони здобувають для хворий характер одержимості, чому може сприяти безпосереднє сімейне й побутове оточення, що підтримує переконаність пацієнта в обґрунтованості його тривожних побоювань. Причиною іпохондрії може також стати ятрогенія.
Невроз нав'язливих станів прийнято розділяти на фобічний (невроз страху) і обсессівно-компульсивний. По частоті він значно уступає неврастенії, але схильність до тривалого, затяжного плину, що нерідко приводить до інвалідності хворих, резистентність до проведеної терапії визначають його велике клінічне й соціальне значення.
Типовий психічний конфлікт, службовець безпосереднім приводом до розвитку неврозу нав'язливих станів, складається у внутрішнім нерозв'язному протиріччі між міцними моральними принципами й почуттям боргу, з одного боку, і реальними вчинками й почуттями людини - з іншої. Динамічна психіатрія, що використає принципи психоаналізу 3. Фрейда, особливе значення надає дитячим конфліктам, що виникають із протиріччя між прагненням дитини до самостійності й необхідністю підкорятися авторитарним вимогам батьків, щоб зберегти їхню любов. Більшу роль у цьому конфлікті грає ригідна мати, що пред'являє стосовно дитини надмірні вимоги підтримки чистоти й порядку, що загрожує розлюбити дитини або покарати його. Останній змушений придушувати свої імпульси до емансипації, щоб зберегти зв'язок з родителями. Виховання в умовах надмірної опіки, придушення самостійності формує особистість із розвиненим почуттям боргу, відповідальності перед людьми й своєю совістю, але нездатну відстоювати свої моральні принципи й боротися за них у важкій життєвій ситуації. Все це породжує почуття непевності й своєї провини. Суть конфлікту, що безпосередньо приводить до розвитку неврозу, полягає, як правило, у нездатності людини переборювати виникаючі труднощі або упокорюватися з ними. І. П.Павлов помітив характерну для хворих неврозом нав'язливих станів інертність нервових процесів, що приводить до "зациклення" на окремих психічних діях. Сам же хворий найчастіше не усвідомлює зв'язок між психічним конфліктом і проявами захворювання. Тому виникаючі в нього нав'язливі переживання здаються йому позбавленими змісту й психологічно не з'ясовними.
Поштовхом, що сприяє маніфестації неврозу, може послужити випадкова й малозначна обставина, що, проте, одержує відбиття в картині хворобливих переживань. Так, страх перед поїздкою в міському транспорті виникає після того, як по випадкових обставинах (жару, духота в автобусі, період менструації, що передує алкогольна інтоксикація) у суб'єкта в автобусі з'являється вегетативна судинна реакція у вигляді легкої непритомності. Із цього часу не тільки їзда в міському транспорті, але й сама думка про необхідність скористатися автобусом викликає різкий страх, тремтіння у всьому тілі, оніміння кінцівок, серцебиття, задишку, рясний холодний піт, у хворого виникає передчуття, що зараз він знепритомніє, упаде, умре, у нього зупиниться серце. Це змушує його повністю відмовитися від використання транспорту. По такому ж механізмі патологічного умовного рефлексу в пацієнта може утворитися зв'язок між настанням нападу і яких-небудь випадкових обставин, як наприклад, перебування на висоті, при переході вулиці, у тісному й наповненому людьми приміщенні. Не завжди цей зв'язок легко виявити, і в ряді випадків лікареві доводиться обмежуватися припущенням, що такий зв'язок існує, але вона не усвідомлюється самим хворим, внаслідок чого не знаходить відбиття в його самозвіті.