| часть дня | Недолг (1-2дня) | Изредка (3-4 дня) | Часто или постоянно(5-7 дней) |
| 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| 1. Я был взволнован событиями, которые обычно меня не беспокоят. | |||
| 2. Мне не хотелось есть; у меня был плохой аппетит. | |||
| 3. Я чувствовал, что не могу выйти из тревожного состояния даже при помощи родных и друзей. | |||
| 4. Я думал, что я хуже, чем другие. | |||
| 5. Я переживал, думая о том, что сделал что-то неправильно. | |||
| 6. Я чувствовал себя подавленным. | |||
| 7. Я думал о том, что всё, что я сделал, было ошибкой. | |||
| 8. Я чувствовал бессмысленность своего будущего. | |||
| 9. Я считал свою жизнь неудавшейся. | |||
| 10. Мне было страшно. 11. Мой сон был беспокойным. | |||
| 12. Я чувствовал себя несчастным. | |||
| 13. Я говорил меньше, чем обычно. | |||
| 14. Я чувствовал себя одиноким. | |||
| 15. Окружающие были недружелюбны ко мне. | |||
| 16. Меня не радовала жизнь | |||
| 17. Мои глаза были «на мокром месте». | |||
| 18. Я был расстроен. | |||
| 19. Я чувствовал, что меня никто не любит. | |||
| 20. Я не мог продуктивно работать. |